Drage kolegice i kolege, poštovane dame i gospodo,

S osobitim zadovoljstvom pozdravljam vas na godišnjem sastanku hrvatskih alergologa i kliničkih imunologa, a uoči ljetne škole Europske akademije za alergologiju i kliničku imunologiju pod pokroviteljstvom programa Europske zajednice za mrežu izvrsnosti GA2LEN. Našem društvu pripala je čast da bude domaćin okupljanja alergologa iz Europe. Potrudili smo se da europskom medicinskom krugu prezentiramo svoje nacionalne resurse ali smo istovremeno nastojali na godišnjem sastanku okupiti sve naše stručnjake koji imaju znanstveni i klinički interes u alergologiji, kako bismo dali zamaha razvoju struke.

Zahvaljujem Gradskom uredu za zdravstvo, rad i socijalnu skrb grada Zagreba te osobito pročelniku dr. Zvonimiru Šostaru na pokroviteljstvu godišnjeg sastanka hrvatskih alergologa. Gradski ured već nekoliko godina organiza akcije za suzbijanje korova Ambrosia elatior i tako utječe na smanjenje koncentracije alergogenih polenskih zrnaca koji su uzrok pobola velike populacije građana.

Posebno pozdravljam doajene hrvatske alergologije prof.dr.sc. Branimira Čvoriščeca, prim.dr.sc. Božicu Kanceljak-Macan i prim.dr.sc. Nikšu Sindika te bivšu predsjednicu Društva, sada dekanicu Medicinskog fakulteta prof.dr.sc. Nadu Čikeš. Zahvaljujem farmaceutskim tvrtkama AstraZeneca, GlaxoSmithKline, MSD, Lek, Agmar i Schering-Plough na pomoći pri organizaciji ovog skupa.

U tijeku priprema ovih skupova izostala je značajna podrška mog oca koju je prekinula iznenadna smrt.

Jedan važan događaj obilježit ćemo današnjim sastankom, a to je otvaranje nove mjerne postaje za koncentraciju polena u zraku u Dubrovniku. Tako se Dubrovnik priključuje našoj nacionalnoj mreži polenske karte, koju već imaju Osijek i Zagreb.

Znanost je nezaobilazno povezana s razvojem društva, a za njen razvoj potrebno je okupljanje intelektualnih kapaciteta, znanstveno obrazovanje, stimulativno okruženje i financijska podrška. Znanost će dominirati budućnošću, a razvoj će se temeljiti na znanju.

Da bi znanost i struka ispunili svoje zadaće pozivam vas da našim interdisciplinarnim radom potičemo prihvaćanje novih vještina, te prijenos znanja i tehnologije.

Dobro došli u Cavtat uz najbolje želje za uspješan stručni rad.



Asja Stipić Marković
Predsjednica Hrvatskog društva za alergologiju i kliničku imunologiju

Cavtat, 25. rujna 2004. godine

Organizacijski odbor
Asja Stipić Marković
Mirjana Turkalj
Marija Radonić
Vedran Ostojić
Mira Radulović Pevec
Branko Pevec

Znanstveni odbor
Asja Stipić Marković
Nada Čikeš
Branimir Čvorišćec
Neda Aberle
Slavica Cvitanović

Pokrovitelji
Hrvatski liječniki zbor
Gradski ured za zdravstvo, rad i socijalnu skrb Grada Zagreba
Opća bolnica "Sveti Duh"

Tajništvo
Mira Radulović Pevec
Opća bolnica "Sveti Duh"
Sveti Duh 64
10000 Zagreb
e-mail: mira.radulovic-pevec@zg.htnet.hr
telefon: +385 1 3712230
fax: +385 1 3712107

Informatička i tehnička podrška
Vedran Ostojić

Internet stranice i elektronička pošta
http://www.astma.hr/hdaki/index.html
e-mail: hdaki@astma.hr


Mjesto održavanja

S posebnim osjećajima održavamo godišnji sastanak hrvatskih alergologa u Cavtatu, gradu koji je sačuvao bogatu hrvatsku kulturno-povijesnu baštinu: Knežev dvor, baroknu crkvu sv.Nikole, Franjevački samostan, Bogišićevu znanstvenu zbirku, galeriju slika Vlaha Bukovca, mauzolej Račić-djelo kipara Ivana Meštrovića. Skup će se održati u kongresnoj dvorani "Orlando" hotela "Croatia". Zajednički ćemo posjetiti obnovljenu kuću Vlaha Bukovca, Baltazara Bogišića i pinakoteku crkve Svetog Nikole, da bi na izvorima naše povijesti pronašli inspiraciju za budući stvaralački rad.



Program

8:30
Otvaranje sastanka
Odabrane teme iz alergologije I
Predsjedavajući: prof.dr.sc. Branimir Čvoriščec i doc.dr.sc. Slavica Cvitanović

8:45
Prof.dr.sc.Adnan Čustović
Primarna prevencija astme i alergijskih bolesti
9:15
Prim.dr.sc.Asja Stipić-Marković
ISAAC faza I kontinentalne Hrvatske
09:45

Doc.dr.sc. Srđan Banac
Porast prevalencije atopijskih bolesti u Hrvatskoj: ISAAC faza I Primorsko-goranske županije
10:15
Diskusija
10:45
Stanka za kavu
Odabrane teme iz alergologije II
Predsjedavajući: Prim.dr.sc. Božica Kanceljak-Macan i prim.dr.sc. Nikša Sindik
11:30

Dr.sc. Jelena Macan
Izloženost grinjama u ranom okolišu kontinentalne i priobalne Hrvatske
12:00
Doc.dr. Slavica Cvitanović
Preosjetljivost na alergen peludi Ambrozije u području grada Splita
12:30
Mr. sc. Irena Ivković Jureković
Imunogenetika i astma
12:45
Diskusija
13:00
Stanka za ručak
15:00
Razgledanje postera uz kavu
Odabrane teme iz kliničke imunologije
Predsjedavajući: prof.dr.sc. Nada Čikeš i prof.dr.sc. Vojko Rožmanić
17:00

Doc.dr.sc. Lana Čala
ANCA vaskulitisi
17:30
Prof.dr.sc. Jadranka Morović-Vergles
Imunopatogeneza reumatoidnog artritisa
18:00

Prof.dr.sc. Nada Čikeš
Suvremeno liječenje reumatoidnog artritisa
18:30
Diskusija




Posteri
Effects of genetics factors, atopic dermatitis and early childhood infectious in the development of asthma in children
Prolonged asthmatic response after aspirin bronchial challenge: a case report
Prevalence of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema symptoms in school population of Zagreb, Croatia
Alergijski profil bolesnika s alergijom dišnog sustava preosjetljivih na ambrosiu elatior u sjevernom dijelu Hrvatske
Preosjetljivost na pelud ambrosiae elatior u području Županije splitsko-dalmatinske
Preosjetljivost na pelud ambrozije na području Osječko-baranjske županije
Progressive form of pulmonary Langenharns' cell histiocytosis in a female adult non-smoker.
Povoljna koncentracija serumskih imunoglobulina u dječjoj astmi
25-godišnji rad ambulante za alergiju u općoj bolnici "Interni odjel - opća bolnica Nova Gradiška"
Use of high dose intravenous immunoglobulin in chronic urticaria of childhood - case report.
Acid gastroesophageal reflux - cause of failing antiinflamatory therapy in childhood allergic asthma
Wide-spread GSM SMS and Internet technology in improving compliance and long-term control of asthma patients
Elektronička auskultacija disanja za otkrivanje astmatskih napada u djece
Inhaled corticosteroids and the risk of glaucoma and intraocular hypertension in asthmatic patients
Percepcion of ecological factors in asthmatic patients
Određivanje alergen-specifičnoga IgE u djece preosjetljive na alergen peluda ambrozije
Određivanje specifičnih limfocita t prema antigenima mikobakterija tuberkuloze - brzi test za otkrivanje infekcije Mikobakterijem tuberkuloze
Analiza izdahnutoga kondenzata u dijagnostici i praćenju respiratornih bolesti
Astma i paraziti
Koncentracija IgE u serumu djece i mladeži u dobi od 0 - 16 godina: rezultati u djece s nemjerljivom koncentracijom specifičnih IgE (< 0,35 kIUa/l)
Gastroesophageal reflux in children with recurrect and persistent respiratory symptoms
Određivanje dušičnog osida u izdahnutom zraku (eNO) u djece s astmom
Cutaneous vasculitis - screening for extracutaneous involvement crucial for therapy decisions, a case report
Liječenje astme u trudnoći i u žena generativne dobi

Primary prevention of asthma and allergic diseases
Adnan Custovic DM MD PhD, Professor of Allergy, North West Lung Centre, Wythenshawe Hospital, Manchester, UK

Asthma and allergic conditions continue to increase steeply. The last two decades have seen many prevention trials, studying the effect of dietary and environmental interventions. These trials have yielded invaluable information about the atopic march and also highlighted the need for a clear and commonly used nomenclature as well as a need for better outcome measures. Six primary prevention studies which have included inhalant allergen avoidance in their design, are still in progress but have published results of clinical outcomes.

Isle of Wight Study: The intervention comprised combined avoidance of food and dust mite allergens to age 9 months. 100% follow up rate (120 children) was achieved at age 1, 2, 4 and 8 years. In the multivariate analysis at age 8 years, children in the active group were significantly less likely to have current wheeze (aOR 0.26, 95% CI 0.07-0.96, p=0.04), nocturnal cough (aOR 0.22, 95% CI 0.06-0.83, p=0.02), wheeze with bronchial hyperresponsiveness (aOR 0.11, 95%CI 0.01-1.02, p=0.05) and atopy (aOR 0.21 95% CI 0.07-0.62).

Canadian Primary Prevention Study: The intervention in children at high risk included measures to reduce exposure to inhalant and food allergens. At age 1 year, there was a significant reduction in probable asthma and in rhinitis in the active group.

The Study on the Prevention of Allergy in Children in Europe: This study recruited 696 high-risk children were from Austria, Germany and the UK. The intervention was directed towards both inhalant (infants' mattress encased) and food allergens. At age 1 year there was a reduction in atopy and sensitisation to mites in the active group, but no difference in the proportion of children who wheezed.

The Childhood Asthma Prevention Study: Parallel group, randomized controlled trial in Sydney, Australia randomised families at risk into one of 4 groups: (1) mite avoidance with placebo dietary intervention (n=155) (2) mite avoidance with active dietary intervention (n=153) (3) active dietary intervention alone, no mite avoidance (n=159) (4) placebo dietary intervention, no mite avoidance (n=149). The dietary intervention consisted of omega 3 fatty acids supplementation. At age 18 months, there were no differences in rates of sensitisation between the groups. Children in the dietary intervention group had significantly less wheeze than those on the placebo supplements (42.8% vs. 52.6%). Eczema was higher amongst children using the mite avoidance measures.

The Prevention and Incidence of Asthma and Mite Allergy Study: Nested within an observational cohort, 810 high-risk infants were randomly allocated to receive active mite proof encasings or placebo encasings for the mattress and pillows of the parental and infants bed. In the regression analysis at 2 years, the only significant difference between groups was a small reduction in night time cough without a cold in the active group, but there was no difference in atopy at 1 year.

Manchester Asthma and Allergy Study (MAAS): MAAS is a whole population birth cohort study (n~1000), with a nested intervention study in the high-risk group. The environmental control regime was the most stringent (including encasings to the parental bed and infants bed, high filtration vacuum cleaner, smooth flooring in the nursery). A significant and sustained reduction in exposure to mite, cat and dog allergens was achieved in the active group. At age 1 year, asthma-like symptoms were consistently lower in the active compared to control group, and this reached statistical significance for attacks of severe wheeze with shortness of breath, prescribed medication for wheezy attacks and wheeze after playing or exertion.

Summary
Although initial results look promising, further follow up of the ongoing cohorts is required before any recommendations can be made within the public health context.

ISAAC u populaciji školske djece u Zagrebu
Asja Stipić Marković, Branko Pevec, Mira Radulović Pevec
Odjel za kliničku imunologiju, pulmologiju i reumatologiju
Opća bolnica "Sveti Duh"
Zagreb, Hrvatska

Stalni trend porasta prevalencije astme i alergijskih bolesti širom svijeta, a posebno u razvijenim zemljama sa "zapadnjačkim načinom života", nameće potrebu za epidemiološkim studijama koje će potvrditi i pokušati objasniti razlike u pojavnosti ovih bolesti u različitim područjima. Međunarodna studija ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) korištenjem standardizirane metodologije ispitivanja omogućuje usporedbu dobivenih rezultata unutar i između pojedinih zemalja. Do sada je provedena u 56 zemalja širom svijeta. Rezultati pokazuju znatne varijacije u 12-mjesečnoj prevalenciji pojedinih oblika alergijskih bolesti te razmatraju njihovu povezanost s ekspozicijom utjecajima okoliša u različitim područjima. Cilj naše studije bio je utvrditi prevalenciju simptoma alergijskih bolesti u Zagrebu te razmotriti podatke koji se odnose na izloženost ispitanika različitim čimbenicima iz okoliša, prema originalnom ISAAC-ovom protokolu. Obrađeno je 1047 standardnih upitnika koje je razradio ISAAC-ov tim stručnjaka, a koje su ispunili roditelji ispitanika (djeca koja pohađaju četvrti razred) u 18 osnovnih škola na području grada Zagreba.

Prevalencija simptoma astme, alergijskog rinokonjunktivitisa te atopijskog ekcema

Prevalencija astme najbolje se može procijeniti po prisutnosti piskanja u prsima u zadnjih 12 mjeseci, koje je imalo 6.02% naših ispitanika. Manje pouzdana mjera je piskanje u prsima bilo kada tijekom života. Nalaz da je "piskanje ikada" imao znatno veći broj djece (20.34%) nego "piskanje u zadnjih 12 mjeseci", mogao bi se objasniti drugim bolestima dječje dobi uz koje se javlja piskanje u prsima. Pitanje je li dijete ikada imalo "astmu" vjerojatno odražava samo stupanj prepoznate, odnosno dijagnosticirane astme. Na ovo pitanje pozitivno je odgovorilo 4.39% ispitanika. Prevalencija astme izazvane naporom (3.44%) bila je niža od prevalencije piskanja u prsima. Budući da su ranija ispitivanja na starijoj djeci koja su sama ispunjavala upitnik dobiveni obrnuti rezultati, smatramo da postoji mogućnost roditeljskog podcjenjivanja simptoma vezanih uz fizičku aktivnost djeteta. Suhi noćni kašalj u zadnjih 12 mjeseci imalo je 8.69% ispitanika. Veća prevalencija suhog kašlja u odnosu na druge simptome astme u zadnjih 12 mjeseci, pokazuje da su ovim pitanjem vjerojatno obuhvaćene i druge bolesti dišnog sustava. Prevalencija simptoma astme bila je veća u dječaka. Ovakav rezultat u skladu je s opažanjem da je u ranijoj životnoj dobi prevalencija veća u muškom, a u starijih adolescenata i odraslih osoba u ženskom dijelu populacije. Simptome alergijskog rinitisa bilo kada tijekom života imalo je 14.42%, a u zadnjih 12 mjeseci 12.13% ispitanika. Nešto manje pozitivnih odgovora bilo je na pitanje je li dijete ikada imalo "polinozu" (9.84%). Ovakav nalaz mogao bi se objasniti drugim čestim uzrocima alergijskog rinitisa, kao što su grinje kućne prašine. U većine ispitanika koji su imali simptome alergijskog rinitisa u zadnjih 12 mjeseci, bili su prisutni i simptomi konjunktivitisa (7.55%). Prevalencija simptoma rinokonjunktivitisa bila je veća u dječaka. Nalaz da je znatno veći broj djece imao simptome atopijskog ekcema bilo kada tijekom života (18.82%) u odnosu na zadnjih 12 mjeseci (7.83%), mogao bi se objasniti drugim bolestima kože u dječjoj dobi koji se prezentiraju osipom i svrbežom, kao što su ektoparaziti, gljive, itd. Na pitanje je li dijete ikada imalo "atopijski ekcem" bilo je 11.27% pozitivnih odgovora, što vjerojatno odražava dijagnosticiranu bolest karakterističnu za rano djetinjstvo. Razlika u prevalenciji simptoma atopijskog ekcema između spolova nije nađena.

Utjecaj čimbenika okoliša na pojavu alergijskih bolesti

Prirodna izloženost različitim mikroorganizmima, vakcinacije te izloženost drugim čimbenicima okoliša, kao što su duhanski dim, vlaga, plijesni itd. analizirani su kao potencijalni rizični čimbenici za pojavu alergijske bolesti. Prema higijenskoj teoriji, smanjena izloženost mikroorganizmima zbog pojačanih mjera sanitacije okoliša i osobne higijene u suvremenom svijetu, povećava rizik nastanka alergijskih bolesti. Brojne studije ispitivale su ispravnost ove teorije, a kako se uglavnom radilo o studijama koje se temelje na opažanju, dobiveni rezultati često su bili kontradiktorni. Iako se ne znaju točni mehanizmi, čini se da novije eksperimentalne studije na životinjama ipak govore u prilog ispravnosti higijenske teorije. Prema našim rezultatima, u skupini ispitanika koji su išli u vrtić između treće i šeste godine života, bio je statistički značajno viši postotak djece sa simptomima alergijske bolesti, što na prvi pogled nije u skladu s higijenskom teorijom. Međutim, za nastanak alergijske senzibilizacije važan je i period u kojem je dijete izloženo mikroorganizmima. Moguće objašnjenje ovog rezultata je da je većina djece tijekom prve godine života bila njegovana u vlastitom domu, gdje je razvila alergijsku bolest prije izloženosti infekcijama u kolektivu. Smatra se da izloženost virusnim ili bakterijskim patogenima putem vakcinacije ima slabiji protektivni učinak protiv alergijske senzibilizacije u odnosu na prirodnu infekciju. Naši rezultati pokazali su upravo suprotno. Među ispitanicima koji su primili pertusis vakcinu opažen je značajno niži postotak alergične djece, dok je kod djece koja su preboljela pertusis taj postotak bio značajno viši. Potencijalni protektivni učinak pertusis vakcine i olakšani nastanak alergijske bolesti u djece koja su preboljela hripavac zanimljivi su rezultati koje će biti potrebno provjeriti na većem uzorku. Infestacije crijevnim parazitima mogu imati protektivni učinak, ali mogu biti povezane i s nastankom alergijske boleti. Čini se da su učestale i dugotrajne infestacije, kakve se viđaju u ruralnim područjima Afrike, povezane s niskom prevalencijom alergijske senzibilizacije, dok su sporadične infestacije rizični čimbenik za nastanak alergijske bolesti. Naši su rezultati u skladu s ovim opažanjem, jer je dobiven značajno viši postotak alergične djece među ispitanicima koji su preboljeli infestacije crijevnim parazitima. Rezultati vezani uz ekspoziciju duhanskom dimu, vlazi i plijesnima bili su uglavnom očekivani. Djeca majki koje su pušile za vrijeme trudnoće i tijekom prve godine života djeteta, bila su pod većim rizikom za pojavu alergijske bolesti, za razliku od djece koja su duhanskom dimu izložena u sadašnjosti. Ekspozicija vlazi i plijesnima tijekom prve godine života kao i u sadašnjosti predstavlja rizik za alergijsku bolest. Uvjeti uređenja unutarnjeg okoliša pokazali su statistički značajnu razliku između alergične i nealergične djece obzirom na pod u spavaćoj sobi i na jastuk koji koriste. Među ispitanicima koji imaju tepih u spavaćoj sobi, kao i kod onih koji koriste pernati jastuk, bio je značajno niži postotak alergične djece, dok je kod djece koja imaju goli pod taj postotak bio značajno viši. Ovaj neočekivani rezultat pokušavamo objasniti time da su roditelji promijenili uvjete mikrookoliša kada su posumnjali da njihovo dijete ima ili bi moglo razviti alergijsku bolest.

Dobiveni rezultati pokazuju da Zagreb spada u područja s relativno niskom prevalencijom simptoma alergijskih bolesti. Razlike u prevalenciji simptoma alergijskih bolesti u različitim geografskim područjima upućuju na važnost okolišnih čimbenika za njihovu pojavnost. Za daljnje rasvijetljavanje potencijalnih etioloških čimbenika alergijskih bolesti potrebne su studije koje uključuju objektivnu kliničku procjenu bolesnika.

Životopis
Dr.sc.prim. Asja Stipić-Marković je predstojnica Odjela za kliničku imunologiju, pulmologiju i reumatologiju Interne klinike OB „Sveti Duh" Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, specijalista internista, alergolog i klinički imunolog. Predsjednica je Hrvatskog društva za alergologiju i kliničku imunologiju. Specijalizaciju iz interne medicine završava 1982. godine, a 1999. godine subspecijalizaciju iz alergologije i kliničke imunologije. Godine 1994. stječe naslov primarijus. Završila je poslijediplomski studij iz biomedicine i 1998. godine doktorirala na području kliničke imunologije. Godine 1988. izabrana u zvanje znanstvenog asistenta Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, a 2002. godine u zvanje znanstvene suradnice. Kao predavač sudjeluje u edukaciji za studente Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu kroz nastavu Interne medicine i elektivnog kolegija "Astma i alergija". Organizator je brojnih domaćih i međunarodnih skupova iz područja alergologije i imunologije. Godine 1999. primila je Diplomu Hrvatskog liječničkog zbora.

Porast prevalencije atopijskih bolesti u Hrvatskoj: ISAAC faza I Primorsko-goranske županije
Doc.dr.sc. Srđan Banac

Tijekom školske godine 2001/02. na području Primorsko-goranske županije provedena je epidemiološka studija atopijskih bolesti u djece u skladu s metodologijom prve faze ISAAC. Primarni cilj studije bio je odrediti prevalenciju simptoma astme, alergijskog rinitisa i atopijskog dermatitisa. Ispitivanjem su obuhvaćene starija (13-14 godina, n=2194) i mlađa (6-7 godina, n=1634) dobna skupina. Prikupljanje podataka vršeno je pomoću standardiziranih pismenih upitnika. U starijoj dobnoj skupini korišten je i video-upitnik. Očekuje se da će rezultati ove studije uskoro biti tiskani u časopisu Croatian Medical Journal.

Životopis
Doc.dr.sc. SRĐAN BANAC, diplomirao je na Medicinskom fakultetu u Rijeci, a specijalistički ispit iz pedijatrije polaže 1998. godine. Magistar medicinskih znanosti postaje 1992. godine, a doktorsku disertaciju brani 2001. godine na temu citološke analize bronhalnog aspirata u dijagnostici plućnih bolesti djece. Godine 2002. izabran je u znanstveno-nastavno zvanje docenta iz predmeta Pedijatrija na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Rijeci. Član je više domaćih i inozemnih udruga (Hrvatski liječnički zbor, Hrvatsko društvo za alergologiju i kliničku imunologiju, Hrvatsko pedijatrijsko društvo, Hrvatsko društvo za pedijatrijsku pulmologiju, Hrvatska liječnička komora, European Respiratory Society. Nagrađen je nagradom Hrvatskog pedijatrijskog društva "Ernst Mayerhofer" za najbolji objavljeni znanstveni ili stručni rad u inozemnom časopisu tijekom međukongresnog razdoblja te zahvalnicom Hrvatskog liječničkog zbora za zasluge u radu Zbora, unapređenje medicinske struke, te za zdravstvenu i humanitarnu djelatnost.

Izloženost grinjama u radnom okolišu kontinentalne i priobalne Hrvatske
Dr.sc. Jelena Macan, dr.med., specijalist medicine rada
Institut za medicinska istraživanja i medicinu rada, Zagreb, Hrvatska

U Institutu za medicinska istraživanja i medicinu rada u Zagrebu posljednjih 10 godina provode se ispitivanja razine izloženosti i učestalosti alergije na piroglifidne i nepiroglifidne grinje u Hrvatskoj. U ovom predavanju biti će prezentirani rezultati ispitivanja razine izloženosti prašinskim grinjama u uzorcima prašina iz više ruralnih i urbanih radnih unutarnjih prostora kontinentalne (Zagreb i okolica) i priobalne (Zadar i okolica) regije u Hrvatskoj.

U urbanoj kontinentalnoj regiji uzorci prašine sakupljeni su s poda ureda i arhive osiguravajućeg društva, s radnih površina u tvornici duhana, tvornici recikliranog papira i tekstilnoj tvornici, te iz kaveza s pokusnim životinjama u laboratoriju. U urbanoj priobalnoj regiji uzorci prašine sakupljeni su s radnih površina vinarije i tvornice za preradu ribe. U ruralnoj kontinentalnoj regiji uzorci su sakupljeni s poda u skladištu ječma, sjeniku, skladištu stočne hrane, skladištu brašna i na farmi svinja, s radnih površina u krojačkoj radionici i pogonu za preradu drva. U ruralnoj priobalnoj regiji uzorci su sakupljeni s poda skladišta trgovine mješovitom robom i sa 5 ribarskih brodova. Sa svakog broda uzeta su dva uzorka prašine: s poda i kreveta (madraca i jastuka) u kabini. Svugdje gdje je bilo moguće, uzorci prašine sakupljeni su usisivačem, koristeći standardizirani postupak i pomagala (CMG-Heska Allergy Products, Švicarska). Uzorci industrijske prašine, kao i uzorci iz poljoprivrednih radnih prostora sakupljeni su ručno metalnom žlicom, te pohranjeni u čiste plastične vrećice.

U svim uzorcima prašine određena je razina alergena Der p 1, Der f 1 i Der 2 imunoenzimatskom metodom (Dustscreen test, CMG-Heska Allergy Products, Švicarska), te je učinjena mikroskopska identifikacija vrsta grinja, koja je uključivala modificiranu flotacijsku metodu po Hartu i Feinu za ekstrakciju grinja, Hoyerov medij za pripremu trajnih mikroskopskih preparata, te slikovne identifikacijske ključeve za identifikaciju vrsta grinja.

Razine alergena Der p 1, Der f 1 i Der 2 bile su ispod 0,5 µg/g prašine ili nedetektabilne u uzorcima iz kontinentalne i priobalne urbane regije, te u uzorcima iz ruralne kontinentalne regije. U uzorcima prašina iz kreveta na ribarskim brodovima utvrđene su značajne razine alergena Der p 1 (medijan: 10 (g/g ) i Der 2 (medijan 3,5(g/g), dok je razina alergena Der f 1 bila niža (medijan 0,2 (g/g). U uzorcima podne prašine s ribarskih brodova razine alergena Der p 1 bile su ispod 0,7 (g/g (medijan 0,05 (g/g), a razine alergena Der f 1 i Der 2 nisu bile detektabilne. Mikroskopski nisu nađene grinje u niti jednom uzorku iz kontinentalne i priobalne urbane regije. U kontinentalnoj ruralnoj regiji, nepiroglifidne grinje (rodovi Lepidoglyphus, Tyrophagus, Acarus i porodica Tarsonemidae) identificirane su u uzorcima iz skladišta ječma, sijena, stočne hrane i farme svinja. U priobalnoj ruralnoj regiji nepiroglifidne grinje (rodovi Lepidoglyphus, Blomia, Acarus i porodica Tarsonemidae) identificirane su u uzorcima iz skladišta trgovine mješovitom robom i ribarskih brodova, a piroglifidne grinje ( rodovi Dermatophagoides i Euroglyphus) u uzorcima iz ribarskih brodova.

Zaključno, utvrđena je značajna profesionalna izloženost piroglifidnim grinjama u kabinama ribarskih brodova, što upućuje da piroglifidne grinje treba razmatrati kao moguće profesionalne alergene kod ribara. Rezultati ovog ispitivanja potvrđuju prisutnost nepiroglifidnih grinja kao profesionalnih rizičnih čimbenika u različitim ruralnim radnim sredinama kontinentalne i priobalne regije u Hrvatskoj.

Životopis

Dr.sc. Jelena Macan je diplomirala na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu 1988.godine, gdje je završila i poslijediplomski studij "Klinička imunologija" 1991.g i magistrirala 1998.godine s temom "Procjena senzibilizacije dišnog sustava i kože tijekom prethodnih pregleda. Godine 1999. pohađala je poslijediplomski studij "Medicina rada", a 2002. obranila disertaciju "Senzibilizacija dišnog sustava i biološke karakteristike prašinskih grinja u općem i radnom okolišu". Godine 2003. položila je specijalistički ispit iz medicine rada. Godine 2003. je izabrana u znanstvenoistraživačko zvanje znanstveni suradnik u području Biomedicina i zdravstvo, znanstveno polje Javno zdravstvo, znanstvena grana Medicina rada (Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu). Od 2003. je zaposlena kao znanstveni suradnik u Institutu za medicinska istraživanja i medicinu rada u Zagrebu, Jedinici za medicinu rada i okoliša, na znanstvenoistraživačkom projektu «Alergijski poremećaji dišnog sustava i kože» (0022004) i suradnik u nastavi na stručnom poslijediplomskom studiju «Medicina rada» na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu, predmet «Profesionalne bolesti i toksikologija» Član je Europske akademije za alergologiju i kliničku imunologiju, te Hrvatskog liječničkog zbora.

Preosjetljivost na pelud ambrosia elatior u području Županije splitsko-dalmatinske
Doc.dr.sc. Slavica Cvitanović, dr.med.
Klinička bolnica Split, Odjel za plućne bolesti

Cvitanović S, Znaor Lj, Grbić D, Gudelj I, Ivančević Ž, Zekan Lj , Perišić D.

Uvod: Oko dvadeset vrsta ambrozije može se naći u Europi, a najraširenija je kratka ambrozija (Ambrosia . elatior, A. artemisifolia). Ambrozija osvaja Europu nevjerojatnom brzinom. Brzina je migracije te biljke između 6 i 20 kilometara godišnje od istoka na zapad. U Hrvatskoj se mjeri koncentracija peludi u zraku u Osijeku i Zagrebu, dok u Europi ima oko 400 mjernih mjesta. Kako veliki broj naših pacijenata koji imaju alergijske smetnje dišnih organa od polovine kolovoza, tijekom rujna do početka listopada, imaju negativne kožne testove na sve ispitivane inhalacijske alergene, zaključili smo da uzročni alergen nije zastupljen u testiranju. Cilj nam je bio identificirati pelud u zraku tijekom kolovoza-rujna-listopada, odrediti koncentraciju peluda u zraku u tom razdoblju, istražiti njen značaj u izazivanju preosjetljivosti ljudi i značaj peludi u nastanku simptoma dišnih organa.
Metode: Korištena je gravimetrijska metoda. Predmetna stakalca su postavljena na nekoliko lokacija u okolici Sinja i prigradskih naselja Splita. Analizirana su tjednom od polovine kolovoza do polovine listopada. Rezultati su izraženi u postotku od ukupnog broja sakupljenih peludnih zrnaca na predmetnom stakalcu. Obrađeno je ukupno 320 pacijenata koji su se javili zbog smetnja dišnih organa (rinitis i/ili astma uz konjunktivitis) u razdoblju od polovine kolovoza do polovine listopada 2003.godine.
Rezultati: Na osnovu anamnestičkih podataka i obrade (kožno prick testiranje inhalacijskim alergenima, ukupni IgE, specifična IgE protutijela za alergen Ambrosia e., ozinofili, plućna funkcija) u 200/320 (62.5%) isključeno je postojanje alergijske bolesti dišnih organa. U preostalih 120/320 (37.5%) potvrđeno je postojanje alergijskog rinitisa i/ili astme. U 64/120 (53.3%) utvrđena je preosjetljivost na različite inhalacijske alergene kao uzrok alergijskog rinitisa i/ili astme, a u 56/120 (46.4%) otkrivena je preosjetljivost na pelud ambrozije kao uzrok peludnog rinitisa i/ili astme. U studiju je uključeno 41/56 (73.2%) prosjetljivih na pelud ambrozije koji su od trećeg tjedna kolovoza , tijekom rujna, do polovine listopada bilježili u dnevnik simptome rinitisa i/ili astme i uzetu terapiju. Utvrđena je korelacija koncentracije peluda ambrozije u zraku s postojanjem simptoma alergijskog rinitisa i /ili astme i uzete terapije.
Zaključak: naša studija potvrđuje da je pelud ambrozije značajan uzročnik sezonskog peludnog rinitisa i/ili astme tijekom kasnog ljeta i jeseni.

Imunogenetika i astma
Mr.sc. Irena Ivković-Jureković, dr.med.
Klinika za dječje bolesti Zagreb

Ljudsko biće je složen organizam koji živi u kompleksnom okolišu, te stoga ne čudi što su mnoge česte kronične bolesti, među kojima i astma, kompleksne u svojoj etiologiji, patogenezi i patofiziologiji. Astma je jedna od najčešćih kroničnih bolesti širom svijeta i najčešća kronična bolest u djece, a brojne studije pokazuju porast prevalencije i incidencije astme u mnogim zemljama. To je fenotipski heterogena bolest u kojoj složene interakcije između nasljednih i okolišnih čimbenika izazivaju bronhalnu upalu s varijabilnom i reverzibilnom opstrukcijom dišnih putova, što izaziva karakteristične kliničke simptome. Akutna upala u bronhima uzrokuje otpuštanje niza medijatora iz brojnih efektorskih stanica, što izaziva povećanu krvnožilnu propusnost, hipersekreciju sluzi i kontrakciju glatkih mišića u bronhima. Nakupljanje efektorskih stanica i njihovih produkata u bronhima i peribronhalnom tkivu podržava kroničnu upalu koja kao posljedicu ima strukturalne i funkcionalne promjene u dišnim putovima koje uzrokuju hiperreaktivnost bronha na različite alergene, ali i nespecifične iritanse. Astma je multifaktorski uzrokovana bolest i iako čimbenici okoliša značajno modificiraju njezinu pojavnost i kliničku ekspresiju, ona ima i nedvojbeno dokazanu genetičku osnovu. Nasljeđe u astmi i drugim alergijskim bolestima ne slijedi klasičan mendelski model koji je karakteristčan za monogenski nasljedne bolesti. Model nasljeđivanja u astmi pokazuje da je astma kompleksan genetički poremećaj, a sadašnje razumijevanje složene prirode ove bolesti podupire koncept da su u astmu i atopiju uključene interakcije multiplih gena i kromosomskih regija, nekih s potencijalno protektivnim učinkom, a nekih s kontribucijskim efektom, i svaki od tih gena ima svoju varijabilnu tendenciju ekspresije. Pojavnost astme u obiteljima potakla je genetička istraživanja , a prve velike obiteljske studije datiraju s početka prošlog stoljeća i pokazuju značajno višu učestalost astme u potomaka roditelja koji boluju od astme u odnosu na zdrave kontrole . Segregacijske analize, odnosno metode kojima se analizira model nasljeđivanja poremećaja ili bolesti putem analize distribucije unutar obitelji i uspoređuje broj zahvaćenih individua s očekivanim brojem, korištenjem različitih analitičkih metoda, mogu dati uvid u način nasljeđivanja, penetrantnost (učestalost ekspresije određenog genotipa) i frekvenciju poremećaja, te gene koji su uključeni. Segregacijske analize astme, ukupnog IgE i bronhalne hiperreaktivnosti (BHR) također sugeriraju utjecaj multiplih gena i poligenski način nasljeđivanja u astmi, a genetičke studije atopije i astme u blizanaca omogućuju procjenu okolišnih i nasljednih čimbenika i također snažno govore u prilog genetičkih utjecaja na razvoj atopije, a pokazuju značajno višu učestalost astme u monozigotnih blizanaca u usporedbi s dizigotnim blizancima. Studije povezanosti (engl. linkage analysis -pojavnost dva lokusa unutar mjerljive udaljenosti na istom kromosomu) odnose se na analizu DNA i složenosti imunološke mreže koja je uključena u patogenezu astme i atopije i s njima povezanih stanja (BHR, koncentracija ukupnih i specifičnih IgE protutijela, različitih citokina itd.). Genetičke analize kromosomskih regija u kojima su locirani geni najvjerojatnije povezani s astmom uključuju pretraživanje gena koji kodiraju stanične receptore (npr. (2-adrenergički receptor, interleukin-4 receptor (, IL-4R(), medijatore (npr. IL-4) i proteine koje proizvode upalne stanice. Takve su analize moguće pretraživanjem čitavog genoma (engl. genome wide search) u cilju lociranja određenog gena, odnosno pozicijskim kloniranjem (engl. positional cloning). Pozicijskim kloniranjem i traženjem gena kandidata analiziraju se kromosomske regije koje sadrže niz gena koji mogu biti uključeni u etiologiju bolesti. Usporedbom genotipova kandidatnih lokusa između bolesnika i zdravih kontrola može se ustanoviti ili pretpostaviti koja regija vjerojatno utječe na bolest. Pretraživanja čitavog genoma ukazuju na nekoliko kromosomskih regija koje pokazuju konstantnu povezanost s astmom i atopijom, odnosno pojavljuju se u više od jedne populacijske skupine. Naime, rezultati multicentričnih ispitivanja genetičkih utjecaja u astmi i atopiji razlikuju se u populacijama različitih podneblja. Najmanje 4 regije u humanom genomu, kromosomi 5q31-33, 6p21.3, 11q13 i 12q14.3-24.1 sadrže gene za koje postoje konzistentni podaci o povezanosti s astmom i atopijskim fenotipom, dok je na kromosomima 7, 14, 16, 19q13, 21q21 najjača povezanost utvrđena za gen za TcR( (T stanični receptor () na kromosomu 7 i gena za IL-4R( na kromosomu 16. Polimorfizam unutar gena koji je povezan s funkcionalnim promjenama receptora IL-4R( stvara alelne varijante koje u nekim populacijama pokazuju povezanost s atopijskim fenotipom, a manje s astmom.

Kromosom 5

Jedna od regija koje pokazuju snažnu povezanost s astmom i atopijom , a osobito s koncentracijom serumskog IgE u većini pretraživanja genoma je regija 5q31-33. U ovoj regiji smješteni su mnogi geni kandidati za alergiju i astmu, uključujući skupinu (engl. cluster) citokinskih gena za IL-3, IL-4, IL-5, IL-9, IL-13 i GM-CSF (čimbenik stimulacije kolonija granulocita i makrofaga, engl. Granulocyte Macrophages-Colony Stimulating Factor), kao i glukokortikoidni receptor 1 i (2-adrenergički receptor, koji imaju važnu ulogu u alergijskom odgovoru, ali i u odgovoru na liječenje. Naime, polimorfizam gena koji kodira (-adrenergički receptor vjerojatno može biti odgovoran za različite kliničke ekspresije astme, uključujući noćnu astmu i slab odgovor na (-simpatomimetike. Vjerojatno najvažniji u ovoj skupini gena je IL-4, dominantni citokin u indukciji izotipskog prekapčanja na sintezu IgE protutijela i u diferencijaciji naivnih T stanica u Th2 fenotip, te gen za IL-13. U ovoj regiji lociran je i gen koji kodira IL-9, citokin koji je čimbenik rasta T stanica, inducira plućnu eozinofiliju i BHR.

Kromosom 6 i HLA regija

Neke od prvih studija o povezanosti nasljeđa i atopije bile su usmjerene na HLA-D (engl. Human Leucocyte Antigen-D) subregiju glavnog kompleksa tkivne podudarnosti (engl. Major Hystocompatibility Complex - MHC) koja je locirana na kratkom kraku 6. kromosoma (6p21.3). Ovi antigeni imaju ključnu ulogu u vezivanju antigenih peptida i predočavanju antigena T stanicama i tako utječu na specifičnost imunološkog odgovora, a čini se da su povezani sa stvaranjem specifičnih IgE protutijela na neke aereoalergene. U ovoj regiji regiji smješten je i gen za TNF-( (engl. Tumor Necrosis Factor-(, čimbenik nekroze tumora alfa), citokin uključen u imunološku upalu u astmi i povezan s atopijom i BHR.

Kromosom 11

IgE protutijela koja se stvaraju u visokim koncentracijama u atopijskim bolestima, imaju važnu ulogu u patofiziologiji astme, a svoje učinke ostvaruju preko vezivanja za specifične receptore na efektorskim stanicama. Visokoafinitetni receptor za IgE (Fc?RI) odgovoran je za zbivanja u ranoj fazi alergijske reakcije i nalazi se na površini mastocita, bazofila, eozinofila i Langerhansovih stanica. Vezivanje alergena za kompleks IgE protutijelo-receptor dovodi do degranulacije stanica, otpuštanja medijatora i do aktivacije upalnih stanica. To može inducirati niskoafinitetni receptor za IgE (Fc?RII) ili CD23, koji je odgovoran za IgE-ovisno predočavanje antigena T stanicama. U 11q13 regiji smješten je gen i koji kodira ( lanac Fc?RI, a dokazana je i povezanost ove regije s BHR i atopijskim dermatitisom.

Kromosom 12

U regiji 12q15-24.1 smješteni su geni kandidati za IFN-( (interferon gama), čimbenik rasta sličan inzulinu-1, čimbenik rasta mastocita i STAT-6, gen važan za interakciju između IL-4 i IL-13.

Kromosom 14

Poznato je da je upala bronhalne sluznice važan čimbenik u patogenezi astme, a T limfociti imaju ključnu ulogu u reguliranju interakcije između upalnih stanica. Identificirana su dva T stanična receptora za antigen (TcRs): većina T stanica iskazuje ((TcR, a manje od 4% T stanica iskazuje ((TcR. ((TcR vezan je za MHC molekulu i sudjeluje u prepoznavanju antigena. Aktivacija T stanica vezivanjem antigena ili njegovih fragmenata može rezultirati Th1 ili Th2 staničnim odgovorom, pri čemu Th1 stanice predominantno sintetiziraju IL-2, IFN-( i TNF-(, dok Th2 stanice proizvode IL-4, IL-5, IL-9 i IL-10. Citokini koje proizvode Th2 stanice ključni su u posredovanju sinteze IgE, dok Th1 profil citokina ima pretežno protuupalno djelovanje. Na kromosomu 14 lociran je TcR( gen koji pokazuje povezanost s astmom.

Astma i drugi atopijski fenotipovi određeni su složenim interakcijama između major i minor gena i okolišnih čimbenika koji utječu na ekspresiju bolesti. Način nasljeđivanja astme još je nejasan i rezultati studija ukazuju na genetičke razlike među populacijama ali i na važnost interakcije s različitim čimbenicima iz okoliša. Otkrivanje genskih biljega odgovornih za atopiju i astmu u budućnosti omogućit će možda identifikaciju predisponiranih osoba s povećanim rizikom i otvoriti put ranoj prevenciji. Imunogenetička istraživanja možda će dati odgovor na pitanje zašto alergeni iz okoliša izazivaju predominantno odgovor IgE protutijela u manjine osoba i zašto samo neke od njih razviju astmu, odnosno, pružiti objašnjenje rezistencije na liječenje ili progresije bolesti u teški oblik u nekih bolesnika. Tako npr. otkriće mutacije u promotorskoj regiji gena za 5-lipooksigenazu koja je povezana sa slabijim ili odsutnim odgovorom na liječenje antileukotrijenskim lijekovima podupire mišljenje o važnosti farmakogenetike u individualnom krojenju strategije liječenja, prilagođene svakom bolesniku osobno. Na genetičku regulaciju T staničnog imunološkog odgovora, posredovanu interakcijom HLA antigena i T staničnog receptora, utječe ekstenzivni polimorfizam HLA antigena klase II. Do danas je veliki broj studija pokazao da određeni aleli HLA klase II mogu biti čimbenici rizika ili imati protektivni učinak na razvoj senzibilizacije na specifične aeroalergene, odnosno pokazuju povezanost s različitim atopijskim i astmatskim fenotipovima. Cilj našeg ispitivanja je bio utvrditi frekvenciju HLA antigena klase II, subklase DRB1, u djece koja boluju od astme i usporediti je s frekvencijom u kontrolnoj skupini, istražiti povezanost HLA-DRB1 antigena i atopije; koncentracije ukupnog IgE i razvoja preosjetljivosti na specifične aerolalergene (Dermatopagoides pteronyssinus, Ambrosia elatior, Dactylis glomerata) te povezanost s različitim astmatskim fenotipovima. Proveli smo genotipizaciju u 135 bolesnika dječje dobi koji boluju od alergijske astme, a nalaze se u skrbi Poliklinike za pulmologiju i alergologiju Klinike za dječje bolesti Zagreb.
Atopija je definirana kao pozitivan kožni test učinjen metodom uboda (prick, srednji promjer urtike (3 mm) na najmanje 1 od uobičajenih aeroalergena te povišen ukupni i specifični IgE protiv istih alergena. Dijagnoza astme u bolesnika postavljena je na temelju anamneze o recidivnim epizodama kašlja, piskanja, zaduhe i pritiska u prsima koje reagiraju na inhalacije bronhodilatatora. Kod djece starije od 6 godina dijagnoza astme upotpunjena je pozitivnim testom bronhospazmolize. Ispitanici su prema stupnju težine bolesti klasificirani u skupine (prema GINA smjernicama): povremena astma, blaga, umjerena i teška trajna astma. Kontrolna skupina obuhvaća 141 zdravog nesrodnog ispitanika, stanovnika Zagrebačkog područja koji potječu iz različitih regija Hrvatske i ne boluju od astme niti drugih atopijskih bolesti. Koncentracija ukupnih IgE protutijela u serumu određivana je primjenom monoklonskih anti-IgE protutijela, a koncentracija specifičnih IgE protutijela protiv određenih aeroalergena određivana je radioalergosorbentnim testom (RAST). HLA antigeni klase II određivani su na limfocitima periferne krvi lančanom reakcijom polimeraze i sondama specifičnim za sekvence pojedinih gena razreda II sustava HLA (metoda: PCR-SSO), u Zavodu za tipizaciju tkiva , KBC Rebro, Zagreb. Nije pronađena značajna razlika u frekvenciji alela HLA-DRB1 lokusa između bolesnika i kontrole. U skupini bolesnika koji boluju od astme bez simptoma alergijskog rinitisa alel HLA-DRB1*01 pojavljuje se značajno češće nego u kontrolnoj skupini (p=0.034), dok se alel DRB1*16 pojavljuje značajno rjeđe nego u kontrolnoj skupini (p=0.027). Isti alel značajno je rjeđi u skupini bolesnika koji boluju samo od astme u usporedbi sa skupinom koja boluje od astme i alergijskog rinitisa (p=0.05). U skupini bolesnika s povremenom astmom alel DRB1*03 pojavljuje se značajno rjeđe nego u kontrolnoj skupini (p=0.04). Nije nađena povezanost alela HLA-DRB1 lokusa i odgovora bolesnika na liječenje, odnosno ishoda liječenja u smislu poboljšanja ili pogoršanja bolesti. Nađena je značajna povezanost između koncentracije ukupnih IgE protutijela i HLA-DRB1*03 alela, odnosno u bolesnika s visokim koncentracijama ukupnih serumskih IgE protutijela ovaj alel je značajno češći nego u kontrolnoj skupini (p=0.048). Nije nađena povezanost alela HLA-DRB1 i koncentracije specifičnih IgE protutijela na ispitivane aerolaergene. Prema našim rezultatima, u populaciji hrvatske djece alel HLA-DRB1*03 je mogući čimbenik rizika za atopiju budući da je značajno povezan s visokim serumskim IgE i najrjeđe se pojavljuje u bolesnika s najblažim oblikom astme, dok alel DRB1*16 ima moguće protektivno djelovanje jer je češći u zdravih ispitanika kontrolne skupine u odnosu na bolesnike s astmom. Alel HLA-DRB1*01 također možda ima protektivni učinak u odnosu na pojavnost alergijskog rinitisa u bolesnika koji boluju od alergijske astme.

Životopis
Mr.sc. Irena Ivković-Jureković, dr.med. specijalista pedijatar, alergolog i klinički imunolog. Rođena 30.7.1960. god u Zagrebu, udata, majka dvoje djece, liječnik specijalista i subspecijalista na Odjelu za pulmologiju, alergologiju, imunologiju i reumatologiju Klinike za pedijatriju, u Klinici za dječje bolesti Zagreb. Završila je osnovnu školu i gimnaziju u Zagrebu, maturirala 1979. god. Upisala Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu 1979. godine na kojem je diplomirala 1985. god s odličnim uspjehom. Pripravnički staž obavila u KBC „Rebro", Zagreb i stručni ispit položila 1986. god. Završila poslijediplomski studij iz Alergologije i kliničke imunologije 1988./1989. god i iz Kliničke pedijatrije 1990./1991. god na Medicinskom fakultetu sveučilišta u Zagrebu. 1992. godine obranila magistarski rad pod naslovom „Imunogeničnost humanog inzulina u liječenju djece s dijabetesom", a 1994. god završila specijalizaciju i položila specijalistički ispit iz pedijatrije, s odličnim uspjehom. Od 2001. do 2003. god je bila na užoj specijalizaciji iz Pedijatrijske alergologije i kliničke imunologije, a u veljači 2004. god položila ispit i stekla naslov subspecijaliste iz pedijatrijske alergologije i kliničke imunologije. Stručno se usavršava u Njemačkoj, Universitatskinderklinik Dusseldorf 1987./1988., sudjeluje na nizu seminara i stručnih usavršavanja u zemlji i inozemstvu. Članica je Hrvatskog liječničkog zbora, Hrvatske liječničke komore, Hrvatskog pedijatrijskog društva, Hrvatskog društva za alergologiju i kliničku imunologiju, Hrvatskog pulmološkog društva, Hrvatskog društva za pedijatrijsku pulmologiju, Europske akademije za alergologiju i kliničku imunologiju. Predavač u dodiplomskoj i poslijediplomskoj nastavi, istraživač i savjetnik u projektima Ministarstva znanosti Republike Hrvatske, sudjelovala u više kliničkih ispitivanja kao glavni istraživač. Objavila više znanstvenih i stručnih radova, te sudjelovala na niz kongresa i stručnih skupova u zemlji i inozemstvu. Područje posebnog znanstvenog interesa su joj imunogenetika i astma.

ANCA vaskulitisi
Doc. dr. Svjetlana Čala
Predstojnica Zavoda za nefrologiju i dijalizu Interne klinike, KB "Sestre milosrdnice", Zagreb, specijalist interne medicine, subspecijalist nefrolog, primarijus, docentica katedre za internu medicinu Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu.

Sistemski vaskulitisi povezani a antineutrofilnim citoplazmatskim antitijelima (ANCA) su najveća podgrupa među primarnim sistemskim vaskulitisima. To su upalne bolesti nepoznate etiologije, koje neliječene dovode do smrti većine bolesnika. Tokom posljednjeg desetljeća usklađena je klasifikacija vaskulitisa, a terapija bazirana na saznanjima proizašlim iz kliničkih pokusa spašava živote, čuva funkciju vitalnih organa i smanjuje morbiditet. Usprkos napretku, mortalitet i konačno zatajivanje bubrega su još uvijek velik problem, relapsi se javljaju u 50% bolesnika, kronična oštećenja izazvana bolešću i toksičnim učincima liječenja se kombiniraju i kumuliraju. U toku su dinamična istraživanja u području primarnih sistemskih vaskulitisa, zbog potrebe za efikasnijim i sigurnijim liječenjem.

Primarni sistemski vaskulitisi klasificirani su prema kliničkim, serološkim i patološkim obilježjima. Godine 1993. na The Chapel Hill Consensus Conference definirana je dijagnostička terminologija, a klasifikacija je harmonizirana tokom posljednjeg desetljeća. Nalaz ANCA u serumu znatno je unaprijedio klasifikaciju, dijagnostiku, a time i liječenje sistemskih vaskulitisa povezanih s ANCA (Tablica 1.).

Tablica 1. Klasifikacija anca vaskulitisa
ANCA sistemski vaskulitisi malih krvnih žila (zahvaća veći broj organskih sustava) * WEGENEROVA GRANULOMATOZA
* MIKROSKOPSKI POLIANGIITIS
* CHURG-STRAUSS SINDROM
ANCA vaskulitis malih krvnih žila ograničen na bubreg * IDIOPATSKI NEKROTIZIRAJUĆI GLOMERULONEFRITIS S POLUMJESECIMA (INCGN)
Epidemiologija
ANCA vaskulitisi u Europi imaju incidenciju od 10-20 novooboljelih na milijun stanovnika (pmp) i prevalenciju od 150-200 pmp. Posljednjih se dvadeset godina incidencija povećava zbog boljeg poznavanja bolesti i lakše dijagnostičke potvrde serološkim testovima, čime se ranije otkrivaju lakši oblici bolesti. Izgleda da je Wegenerova granulomatoza češća na sjeveru Europe, a mikroskopski poliangiitis na jugu. Uz veću incidenciju Wegenerove granulomatoze u sjevernim područjima Europe, nalazi se i više ANCA na proteinazu 3 (PR3), a manje ANCA na mijeloperoksidazu (MPO). U južnim dijelovima Europe češća su MPO ANCA.
Incidencija Churg - Straus sindroma je 0,5-3,1 pmp.
Incidencija ANCA vaskulitisa je najveća između 65-74 godine života.
Zahvaćanje bubrega (ANCA glomerulonefritis) je najčešća teška manifestacija bolesti, prisutna u polovine bolesnika pri prezentaciji, a u 85% tokom bolesti. ANCA vaskulitis je najčešći uzrok brzoprogresivnog nekrotizirajućeg glomerulonefritisa s polumjesečastim infiltratima (7 pmp).

Etiologija
Vaskulitisi malih krvnih žila povezani s ANCA su idiopatski poremećaji nepoznate etiologije. Zbog prisustva autoantitijela (ANCA) i povoljnih rezultata liječenja imunosupresivnim lijekovima drži se da su autoimune geneze.

Genetski faktori
U nastanku ANCA vaskulitisa, a osobito relapsa, imaju ulogu genetski faktori. Zamijećeno je obiteljsko grupiranje bolesti, premda nije utvrđena povezanost s genima HLA sustava. Fc? receptori na fagocitima, preko kojih se vežu ANCA, pokazuju genski i funkcionalni polimorfizam. Određene kombinacije alela Fc?RIIa i Fc?RIII nose povećani afinitet vezanja IgG3 i veći rizik za Wegenerovu granulomatozu. Neutrofili i bez aktivacije imaju PR3 na svojoj membrani. Količina PR3 na membrani cirkulirajućeg neutrofila je genetski određena. Osobe s Wegenerovom granulomatozom i jačom ekspresijom PR3 na membrani neutrofila imaju veći rizik za nastanak relapsa. Alfa1 antiripsin (A1AT), prirodni inhibitor PR3, blokira PR3 na membrani neutrofila i tako smanjuje aktivaciju neutrofila s PR3-ANCA. PiZ aleli za A1AT daju enzim manje inhibitorne aktivnosti, te nosioci tih alela imaju lošiju prognozu u ANCA vaskulitisima. Neki aleli gena za CTL-4 i citokine povećavaju rizik ANCA vaskulitisa.

Faktori okoline
Bavljenje poljoprivredom, izloženost silikatima, organskim otapalima te nekim lijekovima (propiltiourecil, hidralazin, penicilamin) pokazali su u nekim studijama povezanost s nastankom ANCA vaskulitisa. Nisu dokazani infekcijski pokretači bolesti. Relapsi su češći u nosilaca stafilokoka u nosu.

Patogeneza
ANCA imaju značajno mjesto u pokretanju patogenetskog zbivanja u vaskulitisima malih krvnih žila. Tok događanja mogao bi biti sljedeći: ANCA se vežu na neutrofile i aktiviraju oksidativni prasak i otpuštanje litičkih enzima na stijenci malih krvnih žila. Nastaje fibrinoidna nekroza i upala, te privlačenje i umnožavanja monocita i limfocita na mjestu nekroze, sa stvaranjem granuloma mjestimično. Neutrofili su glavni posrednici oštećenja tkiva u vaskulitisima malih krvnih žila. Dokazano je da ANCA u in vitro uvjetima aktiviraju neutrofile koji su prethodno bili izloženi citokinima. Nađena su ANCA unutar neutrofila bolesnika s vaskulitisima malih krvnih žila, što potvrđuje reakciju između citoplazmatskih antigena i ANCA in vivo. U područjima fibrinoidne nekroze potvrđena je prisutnost PR3 i MPO. Pretpostavlja se da je uzrok rijetkom nalazu i malom broju neutrofila u nekrotičnom vaskulitisu njihov kratak život zbog citoklazije i apoptoze, te zamjena mononuklearima. Na mjestima oštećenja tkiva, ANCA, PR3 i MPO budu brzo razgrađeni.

Mononuklearni infiltrati makrofaga, T i B limfocita oznaka su lezija aktivnog vaskulitisa. T stanice sudjeluju u produkciji ANCA, jer je stvaranje ovih imunoglobulina ovisno o T stanicama. U životinjskom modelu, ANCA glomerulonefritis se prenosio u većoj mjeri limfocitima senzibiliziranih životinja nego prijenosom antitijela (MPO-ANCA). U serumu oboljelih od vaskulitisa prisutni su biljezi aktivacije T stanica (solubilni Il-2 receptor, solubilni CD4, solubilni CD8), u fazi aktivne bolesti i u remisiji. U bolesnika s Wegenerovom granulomatozom nađen je povećan proliferativni odgovor T limfocita iz periferne krvi na PR3, što upućuje na vjerojatnu patogenetsku ulogu T stanica u efektornoj fazi ANCA vaskulitisa. U lokaliziranom obliku Wegenerove granulomatoze, u mononuklearnim staničnim infiltratima dominiraju Th1 limfociti. Stanice iz nosne sluzice i periferne krvi u povećanom broju stvaraju IFN( i Il-10, te nose Th1 marker CD26. S prijelazom u generalizirani vaskulitični oblik, zamjećuje se pomak od Th1, preko Th0, do Th2 profila. Tada se u upalnim stanicama nosne sluznice nađe više Il-4 mRNA i Il-4, te kemokinskog receptora CCR3 tipičnog za Th2 limfocite.

Klinička slika
Sistemski vaskulitisi malih krvnih žila često započinju s povišenom tjelesnom temperaturom. Javlja se opća slabost, umor, mršavljenje, artralgije i nespecifični gastrointestinalni simptomi. U ranoj bolesti česti su simptomi gornjeg i donjeg respiratornog sustava, promjene na koži i tegobe vezane uz mišićno-koštani sustav. Promjene u nosu idu od rinoreje, epistakse, neprohodnosti nosa, granuloma koji razaraju nosnu sluznicu, hrskavicu i kost te tipično sedlasto mijenjaju izgled nosa. Javljaju se prolazne grlobolje i promuklosti, ulceracije u ždrijelu izazivaju disfagiju, a stenoze gornjih dišnih puteva povremeno zahtijevaju traheotomiju. Relativno je često crvenilo i bol očiju (episkleritis, prednji uveitis). Za plućnu bolest je tipičan kapilaritis s alveolarnim krvarenjima, plućnim infiltratima, granulomima i kavitacijama. Rezultira respiratorna insuficijencija koja je ponekad i fatalna. Premda su bubrezi zahvaćeni u većine bolesnika s ANCA vaskulitisima malih krvnih žila, bubrežna bolest daje malo simptoma i znakova. Bolesnici mogu zamijetiti makrohematuriju. U urinu su redovito prisutni eritrociti i eritrocitni cilindri, a bjelančevine se nađu u maloj količini. Mogu se javiti edemi zbog nedovoljnog izlučivanja vode kod smanjene glomerularne filtracije i hipoproteinemije, te hipertenzija. U bolesnika s ANCA vaskulitisom ograničenim na bubreg opći simptomi su slabije izraženi (slabost, artralgije, mialgije, mršavljenje). Ponekad bolesnici uočavaju makrohematuriju, oskudnije mokrenje, edeme, porast krvnog tlaka. U laboratorijskim nalazima redovito se nađe patološki nalaz u urinu (eritrociturija, eritrocitni cilindri, umjerena proteinurija). U težim oblicima ili nakon ponavljanih relapsa razvije se renalna insuficijencija. Nema znakova zahvaćanja drugih organskih sustava.

Laboratorijske pretrage
Povišen CRP, ubrzana sedimentacija eritrocita, leukocitoza, blaža eozinofilija, trombocitoza, i normocitna normokromna anemija obilježavaju generalizirani vaskulitični obliku bolesti. U početnom, lokaliziranom obliku bolesti ne moraju biti izraženi znakovi akutne upalne reakcije. Patohistološkom pretragom bubrega nađe se fokalna segmentalna nekroza kapilara glomerula, infiltracija leukocitima, stanični polumjesečasti infiltrati/prolifearati u Bawmanovom prostoru. U svježim lezijama dominiraju infiltrati neutrofilima, a sa starenjem lezije polimorfi budu zamijenjeni mononuklearima. Stanice koje čine polumjesečaste nakupine u Bowmanovom prostoru su infiltrani i lokalno proliferirani monociti/makrofagi. Imaju izražene biljege aktivnosti. Na mjestima zahvaćenim nekrotizirajućom upalom nađe se obilje fibrina, što govori o razdoru kapilara. Postupno stanični "polumjeseci" prelaze u fibrozne. Uz glomerulonefritis nađe se i upalna infiltracija intersticija mononuklearnim stanicama, atrofija tubula i skleroza glomerula i tubulointersticija. Za ANCA glomerulonefritis karakteristično je odsustvo imunoglobulina u bioptičkom materijalu bubrega (ili mala količina, 2+ ili manje, na skali do 4+), zbog čega i naziv pauci-immune glomerulonefritis.

ANCA su autoantitijela na proteine iz azurofilnih granula neutrofila i monocita. Otkrivena su indirektnom imunofluorescencijom (IIF). Fluorescencija citoplazme se označava kao cANCA, a perinuklearna fluorescencija kao pANCA. Danas se IIF koristi kao metoda probira, a za njom slijedi ELISA potvrda dokazivanjem specifičnost ANCA za proteinazu 3 (PR3) ili mijeloperoksidazu (MPO). Samo dva tipa autoantiitijela na leukocite, citoplazmatska cANCA/PR3-ANCA i perinuklearna pANCA/MPO-ANCA su povezana s vaskulitisima malih krvnih žila (sistemskim i ograničenim na bubreg).

Povezanost sistemskih vaskulitisa malih krvnih žila a ANCA
Idiopatski nekrotizirajući vaskulitisi malih krvnih žila, bez odlaganja imunoglobulina, čvrsto su povezani s ANCA na PR3 ili MPO. PR3-ANCA se nalaze pretežno u bolesnika s Wegenerovom granulomatozom, a MPO-ANCA u bolesnika s mikroskopskim poliangiitisom, Churg-Strauss sindromom i vaskulitisom ograničenim na bubeg (INCGN), kao što je navedeno u Tablici 2.

Tablica 2. Učestalost nalaza ANCA na PR3 ili ANCA na MPO u vaskulitisima povezanim s ANCA
PR3-ANCA MPO-ANCA
Wegenerova granulomatoza 85% 10%
Mikroskopski poliangiitis 45% 45%
Churg-Strauss sindrom 10% 60%
Idiopatski nekrotizirajući glomerulonefritis s polumjesecima (INCGN) 25% 65%


Preklapanje ANCA na PR3 i ANCA na MPO u istoj dijagnostičkoj kategoriji vaskulitisa malih krvnih žila posljedica je, barem dijelom, poteškoća u razlikovanju pojedinih bolesti iz ove grupe. Osobito je teško razlikovati Wegenerovu granulomatozu i mikroskopski poliangiitis. Prema The Chapel Hill Consensus Conference on Nomenclature of Systemic Vasculitis iz 1993., jedini diskriminirajući element između Wegenerove granulomatoze i mikroskopskog poliangiitisa je granulomska upala respiratornog sustava. U oba tipa sistemskog vaskulitisa nalazi se nekrotizirajući vaskulitis malih krvnih žila (kapilara, arteriola, venula) i srednjih arterija, uz čest nekrotizirajući glomerulonefritis. Nije lako doći do histološkog dokaza granuloma za postavljanje dijagnoze Wegenerove granulomatoze. Poteškoće nastaju zbog nedostupnosti mnogih tkiva za biopsiju, neoštro ograničenih, netipičnih granuloma, te zbog promjena patohistoloških karakteristika tokom bolesti. Novija zapažanja govore o granulomskoj upali u ranoj, lokaliziranoj bolesti, te kasnijem prelazu u generalizirani oblik sa slikom nekrotizirajućeg vaskulitisa. Zbog poteškoća u razgraničavanju kliničkih entiteta, a jednoznačnosti i postojanosti serološkog nalaza cANCA/PR3-ANCA ili pANCA/MPO-ANCA, često se kliničke osobitosti uspoređuju s tipom ANCA, a ne sa specifičnom dijagnozom nekog od vaskulitisa malih krvnih žila (Tablica 3.).

Tablica 3. Zahvaćenost organskih sustava u vaskulitisima s PR3-ANCA i MPO-ANCA
Zahvaćenost organa PR3-ANCA MPO-ANCA
bubreg 83% 67%
gornji respiratorni sustav 87% 8%
donji respiratorni sustav 52% 30%
oko 39% 13%
mišićnokoštani sustav 67% 50%
koža 22% 20%
živčani sustav 26% 7%


Bubreg je u visokom postotku zahvaćen u vaskulitisima malih krvnih žila s oba tipa ANCA. Najveća razlika između PR3-ANCA vaskulitisa i MPO-ANCA vaskulitisa je u zahvaćanju gornjeg respiratornog sustava, što je gotovo isključivo vezano uz PR3-ANCA. Donji je respiratorni sustav zahvaćen vaskulitisom u polovine bolesnika s PR3-ANCA i trećine bolesnika s MPO-ANCA. Vaskulitisi uzrokovani s PR3-ANCA i MPO-ANCA razlikuju se u mnogo elemenata. Izgleda da PR3-ANCA izazivaju snažniju akutnu upalnu, u skladu s eksperimentalnim zapaženjem o jačoj stimulaciji neutrofila s PR3-ANCA (Tablica 4.).

Tablica 4. Kliničke i patohistološke razlike PR3-ANCA vaskulitisa i MPO-ANCA vaskulitisa

PR3 ANCA MPO ANCA
dob (medijan) 56 63
broj zahvaćenih organa 3,9 1,4
indeks aktivnosti vaskulitisa viši niži
relapsi češći rjeđi
granulomi 41% 4%


Nema razlike u učestalosti zahvaćanja bubrega uzmeđu tipova ANCA, ali je uz PR3-ANCA gubitak bubrežne funkcije pri dijagnozi veći, a promjene na bubrezima su veće aktivnosti

Terapija
Imunosupresivno liječenje vaskulitisa malih krvnih žila uzrokovanih s ANCA dovodi do remisije u velikoj većini slučajeva. Prije liječenja kortikosteroidima i antimetabolitima jednogodišnje preživljavanje je bilo 20%. Uz današnje standardno liječenje kombinacijom ciklofosfamida i kortikosteroida, jednogodišnje preživljavanje je oko 90%. Još uvijek postoje dvojbe oko optimalne doze, načina primjene, dužine liječenja i terapijske izmjene plazme. Zbog ozbiljnih nuspojava dugotrajnog liječenja citostaticima i kortikosteroidima, potrebno je intenzitet liječenja prilagoditi proširenosti i težini bolesti. Danas se najčešće koristi podjela pri dijagnozi u podgrupe: bez ili s minimalnim zahvaćanjem bubrega, s umjerenim zahvaćanjem bubrega (kreatinin<500µmol/l) ili s teškim oštećenjem bubrega (kreatinin>500µmol/l).

Indukcija remisije
Standardnim liječenjem sistemskih ANCA vaskulitisa sa zahvaćanjem bubrega kombinacijom ciklofosfamida (Endoxan 2-3 mg/kg/dan) i kortikosteroida (Prednisolon 1 mg/kg/dan), postiže se remisija u više od 85% oboljelih. U bolesnika bez ili s minimalnom bubrežnom bolešću, ciklofosfamid se zamjenjuje metotreksatom, zbog manje toksičnosti. Metotreksatom se postižu remisije u jednakom postotku bolesnika, premda su nešto češći relapsi po prestanku terapije. Nedavna metaanaliza 4 randomizirane studije potvrdila je jednaku efikasnost "pulsne" terapije ciklofosfamidom u usporedbi s dnevnom terapijom u postizanju produžene remisije, s manje infekcijskih nuspojava, ali s više relapsa.

Održavanje remisije
Velika učestalost relapsa (30-50%) traži produženo liječenje imunosupresivima s manje nuspojava. Zbog toga se ispitivao učinak zamjene ciklofosfamida azatioprinom nakon 3 mjeseca. Tokom 18 mjeseci liječenja broj relapsa je bio jednak u skupini liječenoj azatioprinom i ciklofosfamidom.

Teški oblik s uznapredovalom renalnom insuficijencijom
Za teške oblike s renalnom insuficijencijom, koji imaju osobito lošu prognozu, liječenje se nadopunjava terapijskom izmjenom plazme (7 x 3 litre), ili ”pulsnim” dozama metilprednisolona (3 x 1 g dnevno iv). Nedavno je utvrđeno da se izmjenom plazme postiže oporavak bubrežne funkcije u većeg broja bolesnika s teškom bubrežnom bolešću (kreatinin>500µmol/l) nego uz primjenu metilprednisolona. Kao alternativa ciklofosfamidu ispituju se imunosupresivi ciklosporin, mikofenolat mofetil, leflunomid. Za refraktornu bolest se koristi smanjivanje broja T limfocita poliklonskim ili monoklonskim protutijelima. Deplecija B stanica vrši se monoklonskim protutijelom antiCD20 (Rituximab). Ispituje se blokada TNF monoklonskim protutijelima (Infliximab) i solubilnim TNF receptorima (Etanercept) te blokada Il-1. O doziranju kortikosteroida ima manje studija, pogotovo kontroliranih. Općenito je prihvaćena potreba primjene kortikosteroida u akutnom vaskulitisu za smanjivanje upale (od 1mg/kg doza se smanjuje na 0,25mg/kg za 12 tjedana). O potrebi kortikosteroida u terapiji održavanja stavovi su manje čvrsti.

Relapsi
Nakon smanjenja ili ukidanja imunosupresiva, dolazi do relapsa u značajnom broju bolesnika. Zbog toga se preporuča terapija održavanja imunosupresivima, čak do 2 godine. Neki se relapsi javljaju i nakon 2 godine, ili tokom terapije održavanja. Bolesnici s pretežno renalnim zahvaćanjem, imaju manju sklonost relapsima. Relapsi su češći u bolesnika s PR3-ANCA nego u onih s MPO-ANCA. Uspoređujući prema dijagnozi, relapsi su češći u bolesnika s Wegenerovom granulomatozom (50% tokom 5 godina) nego u bolesnika s mikroskopskim poliangiitisom (30% u 5 godina).Trajno prisustvo PR3-ANCA nakon indukcije remisije je rizik za relaps, a trajno prisustvo MPO-ANCA nakon liječenja ANCA glomerulonefritisa je rizik za razvoj konačnog zatajenja bubrega. Porast titra ANCA je snažan čimbenik rizika za budući relaps. Relapsi su češći uz kronično kliconoštvo Staphylococcus aureus u nosu, uz alele Fc? receptora manjeg afiniteta za neke subklase IgG, te u osoba s većom ekspresijom PR3 na membrani neutrofila. Više od 65% relapsa nastaje uz povišene vrijednosti ANCA. Bolesnici trajno negativni za ANCA imaju vrlo malen rizik relapsa (osim relapsa ograničenih na respiratorni sustav). Nije vjerojatan relaps ANCA GN bez prisustva ANCA. Preporuka je da se serijsko kvantitativno određivanje ANCA koristi za izbor trajanja terapije održavanja. Porast ANCA u bolesnika u remisiji upućuje na potrebu pažljivog praćenja aktivnosti bolesti, ali nije sam po sebi dovoljan razlog za započinjanje protokola indukcije remisije.

Prognoza
Većina bolesnika postiže remisiju uz standardno liječenje, a jednogodišnje preživljavanje je iznad 80-90% . Proširenost i težina bolesti pri dijagnozi predskazuju loš ishod bolesti. Rizik smrti i renalne insuficijencije veći su u starijih bolesnika i onih s povišenim serumskim kreatininom pri postavljanju dijagnoze. Oporavak bubrežne funkcije u bolesnika s kreatininom manjim od 500 (mol/l na početku terapije je dobar. Pola bolesnika ovisnih o dijalizi u vrijeme dijagnoze oporavi bubrežnu funkciju u toj mjeri da ne trebaju trajno nadomještanje bubrežne funkcije. Akutne lezije (stanični polumjeseci, nekrotična žarišta) imaju bolju prognozu nego fibrozne promjene. Infekcije su najčešći uzrok ranog mortaliteta zbog supresije koštane srži. Kasna toksičnost ciklofosfamida uzrokuje neplodnost, mijelodisplazije, hemoragijski cistitis, karcinom prijelaznih stanica mokraćnog mjehura i povećan rizik od drugih malignoma.Tokom bolesti nastaju trajna oštećenja koja su posljedica ožiljaka vaskulitisa, toksičnosti lijekova i pratećih bolesti.

Sažetak
ANCA vaskulitisi neposredno ugrožavaju život i bubrežnu funkciju bolesnika. Ishod je određen visinom kreatinina pri postavljanju dijagnoze, što naglašava značaj ranog otkrivanja bolesti. Kliničku dijagnozu značajno podupire serološki nalaz PR3-ANCA ili MPO-ANCA. Liječenjem se postiže remisija u 80-90% bolesnika, a u većine i oporavak bubrežne funkcije, čak i u oblicima s teškim oštećenjem bubrega. Zbog velike sklonosti relapsima potrebno je dugotrajno liječenje, 1 - 2 godine. Dužina liječenja i intenzitet imunosupresivne terapije biraju se prema proširenosti i težini bolesti. Uzrok ranog mortaliteta najčešće su infekcije, a kasnog progresivna ožiljavanja nakon ponavljanih relapsa vaskulitisa i toksičnog djelovanja lijekova. Ujednačena klasifikacije i terminologija, te određivanje ANCA pomaže otkrivanju sve većeg broja ranih i blažih oblika, kada postoje najveći izgledi za povoljan ishod ANCA vaskulitisa. Metodom kliničkih pokusa razrađenom za vaskulitise ubrzava se uvođenje u praksu boljih načina liječenja.

Životopis
Doc.dr.sc.Svjetlana Čala je predstojnica Zavoda za nefrologiju i dijalizu Interne klinike, KB "Sestre milosrdnice", Zagreb, specijalist interne medicine, subspecijalist nefrolog, primarijus, docentica katedre za internu medicinu Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu. Nakon završenog Medicinskog fakulteta radila je kao istraživač u Laboratoriju za eksperimentalnu medicinu Sveučilišta u Zagrebu, završila poslijediplomski studij iz Eksperimentalne biologije i magistrirala na području eksperimentalne endokrinologije. Kliničku aktivnost započela specijalizacijom iz interne medicine na Odjelu za nefrologiju i dijalizu OB "Sveti Duh". Od početka specijalizacije, te tokom čitavog profesionalnog života usmjerena na nefrologiju, imunološke bolesti bubrega, terapiju izmjenom plazme, nadomještanje bubrežne funkcije pri akutnoj i kroničnoj renalnoj insuficijenciji, imunološke poremećaje u uremiji. Završila je poslijediplomski studij iz Alergologije i kliničke imunologije i doktorirala s temom Urođenoubilačka aktivnost limfocita iz periferne krvi bolesnika liječenih hemodijalizom. Organizator je, predsjednik i predavač redovitih godišnjih simpozija Nefrologija danas: Suvremeni stavovi o dijagnostici i terapiji bubrežnih bolesti (1988.), Dijabetička nefropatija (2000.), Ishemijska nefropatija (2001.), Tubulointersticijski nefritis (2002.), Bubreg i srce (2003.), Primarni i sekundarni glomerulonefritis (2004.). Osnivač je i voditelj Hrvatskog registra nadomještanja bubrežne funkcije Hrvatskog društva za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju Hrvatskog liječničkog zbora, autor redovitih godišnjih izvještaja o nadomještanju bubrežne funkcije u Hrvatskoj hemodijalizom, peritonejskom dijalizom i transplantacijom (www.hdndt.org/registar).

Patofiziologija reumatoidnog artritisa
Prof. dr. sc. Jadranka Morović-Vergles
Zavod za kl imunologiju i reumatologiju
Klinike za unutarnje bolesti KB»Dubrava», Zagreb

Patofiziologija RA

Reumatoidni artritis (RA) sistemska je upalna bolest koja se klinički prvenstveno očituje sinovitisom i destrukcijom zglobova. Najčešći je to oblik erozivnog artritisa. Javlja se u oko 1% odrasle populacije u razvijenom svijetu. Etiologija bolesti nije poznata. Obiteljska studije RA upućuju na genetsku predispoziciju (1). Premda je utjecaj nasljednih čimbenika očit, nije dostatan za objašnjenje otpočinjanja («triggering») imunog poremećaja. S obzirom da je RA bolest s poremećenim (devijantnim) imunim odgovorom u genetski predisponiranih osoba koji vodi k progresivnoj, kroničnoj upali sinovije i destrukciji zgloba, istraživanja o uzroku bolesti usmjerena su prvenstveno na imunoregulacijske poremećaje i efektorske mehanizme koji vode tkivnoj ozljedi. Naime, smatra se da RA može nastati u genetski predisponiranih osoba imunodevijantnom reakcijom na različite čimbenike (prvenstveno mikroorganizame) okoliša. Osnovna značajka RA je upala, koja prvenstveno zahvaća sinovijsku membranu. Kronični upalni odgovor sa sljedstvenom destrukcijom zgloba javlja se u većine bolesnika od RA, unatoč primjeni protuupalnih i «temeljnih» lijekova. Histološke promjene u RA nisu specifične za bolest. Poznato je da u RA, sinovijska membrana izrazito zadeblja (što je vidljivo prostim okom pri artroskopiji). Dolazi do povećanja broja sinoviocita (tipa A i B), a ujedno i do nakupljanja imunosnih i upalnih stanica posebice makrofaga, B i T limfocita (prvenstveno CD4+ , pomagačkih tj. «helper» T limfocita), plazma-stanica i dendritičnih stanica (2-4). Također, dolazi i do izrazite neovaskularizacije. Takva vaskularizirana, reduplicirana, limfocitima infiltrirana zadebljana sinovijska membrana koja pokriva zglobne površine naziva se panus. S progresijom bolesti uslijed djelovanja citokina i razgradnih enzima zglobna hrskavica ispod panusa erodira i s vremenom može biti potpuno razorena, a kost neposredno uz hrskavicu oštećena (4,5). U sinovijskoj membrani bolesnika od RA nalaze se povećane količine citokina. Posebice su važni tumor-nekrotski faktor-alfa (TNF-alfa) i IL-l, iako su prisutni i drugi proupalni citokini kao što je IL-6, IL-12, IL-15, IL-18 i interferon-gama (INF-gama). Medjutim, u sinovijskoj membrani nalaze se i anti-upalni citokini, kao što su IL-10, IL-13, TGF-beta te veće količine čimbenika koji neutraliziraju citokine, kao što su, primjerice, solubilni TNF-alfa receptor i antagonist receptora IL-1 (IL-1ra) (5-7). Dakle, nastaje složena citokinska mreža. Nalaz brojnih pro- i anti- upalnih citokina u RA zglobu upućuje na zaključak da bi upravo neravnoteža citokina s prevagom proupalnih mogla biti ključni patogenetski mehanizam u RA. Od citokina ključnu ulogu ima TNF-alfa, koji se luči najranije i potiče na ekspresiju drugih citokina (IL-1, IL-6 i dr) - tako nastaje kaskada citokina, pa se blokada TNF-alfa (kako u eksperimentalnim modelima tako i posljednjih godina u ljudi) pokazala uspješnom u liječenju RA. Drugi proupalni čimbenici prisutni u sinovijskoj membrani bolesnika od RA uključuju dušik II oksid (NO), prostaglandine (PG), leukotrijene i reaktivne kisikove radikale. Brojni stimulusi odgovorni su za izrazitu neovaskularizaciju u sinovijskoj membrani. Uz hipoksiju, rast endotelnih stanica potiču i solubilni vaskularni endotelni faktor rasta (VEGF) i vaskularne adhezijske molekule 1 (VCAM-1) (8). Na endotelnim stanicama nalaze se i brojne druge adhezijske molekule uključujući E-selektin i intercelularne adhezijske molekule (ICAM). Proupalni citokini, prvestveno TNF-alfa i IL-1 stimuliraju njihovu ekspresiju sa sljedstvenim nakupljanjem upalnih stanica. Daljnje nakupljanje upalnih stanica u zglob potiču kemokini: monocitni kemotaktični protein-1 (MCP-1), IL-8 i RANTES koji su u velikim količinama prisutni u sinovijskoj membrani bolesnika od RA (8). Stvaranje autoantitijela sa specifičnošću za Fc-fragment imunoglobulina G (Fc-gama-R) daljnje je imunološko obilježje u bolesnika od RA. Reumatoidni faktor (RF) nije specifičan za RA. Može se naći u 1-3% zdravih osoba (prevalencija raste s dobi) ali i u bolesnika, primjerice, s kroničnom bakterijskom infekcijom, u nekim akutnim infekcijskim stanjima, u osoba s presađenim organima, nekim kroničnim upalnim bolestima i malignomima. Također, može se naći i u serumu bolesnika prije razvoja kliničkog očitovanja artritisa. S obzirom da RF nije prisutan u svih bolesnika od RA, očito je da nije neophodan za razvoj RA. Unatoč tomu, RF glavno je laboratorijsko obilježje RA. Njegova precizna uloga u patogenezi RA nije razjašnjena, no njegovo prisustvo udruženo je s agresivnijim tijekom i izvanzglobnim očitovanjima bolesti. Mehanizam kojim započinje stvaranje RF nije u potpunosti jasan. Smatra se da je poliklonska B-stanična aktivacija lektinima i superantigenima uključena u rano stvaranje RF (9). Potom se u jednoj fazi aktiviraju i pomagački T limfociti koji u B limfocitima uzrokuju gensko prekapčanje što rezultira stvaranjem protutijela IgG visokog afiniteta. RF i, osobito, mali imuni kompleksi, smatraju se odgovornim za izvanzglobna očitovanja u RA. Prema ovoj hipotezi IgG-RF imuni kompleksi nastali u zglobu prelaze u cikulaciju a potom u tkiva. U tkivima aktiviraju makrofage (MF) koji na površini izražavaju Fc-gama-R, koji potom počinju lučiti proupalne citokine i kemokine koji privlače upalne stanice. Ova hipoteza u skladu je s pojavom mnogih izvanzglobnih obilježja RA na mjestima koja sadrže MF s Fc-gama-R i ujedno je poticaj daljnjim istraživanjima primjene anti-B-stanične terapije u bolesnika od RA. Taloženje pak imunih kompleksa sa sljedstvenom aktivacijom komplementa pridonosi upalnim promjenama u sinoviji i razlogom su reumatoidnog vaskulitisa. Vaskulitis u RA obično je udružen s visokim titrom cirkulirajućeg kompleksa IgM-RF, koji ima veliku sposobnost aktiviranja komplementa. Prisustvo krioglobulina može voditi teškim oblicima Raynaudovog fenomena sa sljedstvenom nekrozom i gangrenama na periferiji. Iako precizni mehanizam hrskavične i koštane destrukcije u RA nije ustanovljen, jasno je da značajnu ulogu u razaranju kosti i hrskavice imaju enzimi, posebice različite matriksne metaloproteinaze (MMPs): kolagenaze, stromelizini, gelatinaze, serinske i cisteinske proteaze (4,10). Djelujući na kolagen i proteoglikanski matriks razaraju središnju strukturu zglobne hrskavice. U bolesnika od RA prisutni su i inhibitori ovih enzima (TIMPs). Stoga, vjerojatno kao i s neravnotežom citokina, i ovdje neravnoteža s prevagom razarajućih enzima vodi k destrukciji zgloba. Enzimima se pridružuju i citokini: TNF-alfa i IL-1 koji aktivirajući osteoklaste dovode do resorpcije subhondralne kosti. Važan medijator je i osteoklastni diferencijacijski faktor (ODF). To je transmembranski protein izražen na osteoblastima i stanicama strome, a u solubilnom obliku secerniraju ga aktivirani T-limfociti. ODF, djelujući preko membranskog receptorskog aktivatora nuklearnog faktora kappa B (RANK) izraženim na prekursorima osteoklasta potiče njihovu diferencijaciju i aktivaciju sa sljedstvenom destrukcijom kosti. Dakle, aktivirani limfociti T, uz djelovanje TNF-alfa, IL-1 i ODF značajni su za razvoj periartikularne i sistemske osteoporoze karakteristične za RA. Valja napomenuti, da solubilni oblik RANK nazvan još i osteoprotegerin ili čimbenik inhibicije osteoklastogeneze (OCIF) štiti osteoklaste od djelovanja ODF (10). Zašto upalni proces traje i zašto se perpetuira u zglobu bolesnika od RA? I dalje ostaje nejasno. Jedno od mogućih objašnjenja leži u opaženoj poremećenoj apoptozi. Naime, uspješno obuzdavanje upalnog odgovora zahtjeva odstranjenje glavnine imunih stanica koje se novače tijekom aktivne faze upalnog odgovora. Brojne studije ukazuju da tijekom smirivanja, primjerice, upale uzrokovane virusima, nekon početnog povećanja broja T-limfocita u perifernoj krvi koja se opaža u prvih nekoliko dana uslijedi apoptoza aktiviranih T-limfocita. Ovakva situacija je i u tkivima, gdje se Fas-inducirana apoptoza javlja u vrhuncu upalnog odgovora i može biti odgovorna za ograničavanje proširenosti imunosnog odgovora (11). U RA upalni proces je trajan odnosno ne dolazi do njegova obuzdavanja. Rezultati nedavnih studija ukazuju na poremećaj u apoptozi sinovijskih T stanica. Autori su identificirali tip I interferon (kojeg stvaraju sinovijski fibroblasti i makrofazi) kao temeljni čimbenik odgovoran za produljeno T-stanično preživljavanje u RA zglobu (12). Čini se da su takvi mehanizmi prisutni u mnogim kroničnim upalnim stanjima u kojima dolazi do nakupljanja T-limfocita. Međutim, nedavne brojne studije upućuju da i sinovijski mikrookoliš izravno pridonosi neadekvatnom nakupljanju T-limfocita u zglobu putem aktivnih kemokin-ovisnih procesa koji zahtjevaju stvaranje SDF-1 (CXCL12) od stromalnih stanica i izražavanje njihovih receptora CXCR4 na T-limfocitima koji su se tu nakupili (13). Kemokini su od izuzetne važnosti, jer djelujući kemotaksijski na upalne stanice (leukocite) uzrokuju njihovu migraciju i nakupljanje u upalnim područjima. Stoga njihovo neadekvatno stvaranje i ekspresija može voditi pretjeranom nakupljanju leukocita u tkivu. Zaključno možemo reći, da vjerojatno u kroničnoj upali upalni infiltrati perzistiraju kao neposredan rezultat dugotrajnog (održavanog) novačenja, neadekvatnog zadržavanja (retencije) i produljenog preživljavanja stanica - procesa koji je posredovan stromalnim čimbenicima udruženim s čimbenicima mikrookoliša. Stoga se i nove mogućnosti liječenja koje se iskušavaju u eksperimentalnim životinjskim modelima artritisa temelje na pospješenju apoptoze T stanica i na neutralizaciji kemokina.

Literatura

1. Ollier W, Winchester R. The germline and somatic genetic basis for rheumatoid arthritis. U: Theofilopoulos AN (ur.) Genes and genetics of Autoimmunity. Basel, Switzerland: Karger, 1999;166-193.
2. Yamanishi Y, Firestein GS. Pathogenesis of rheumatoid arthritis: The role of synoviocytes. Rheum Dis Clin N Am 2001;27:355-71.
3. Zhang ZX, Bridges SL. Pathogenesis of rheumatoid arthritis - Role of B lymphocytes. Rheum Dis Clin N Am 2001;27:335-53.
4. Tak PP, Brsnihan B. The pathogenesis and prevention of joint damage in rheumatoid arthritis-Advances from synovial biopsy and tissue analysis. Arthritis Rheum 2000;43:2619-33.
5. Gravallese EM, Goldring SR. Cellular mechanisms and the role of cytokines in bone erosiones in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2000;43:2143-51.
6. Feldmann M, Brennan FM, Maini RN. Role of cytokines in rheumatoid arthritis. Annu Rev Immunol 1996;14:397-440.
7. Feldmann M, Maini RN. Anti-TNF alpha therapy of rheumatoid arthritis: what have we learned? Annu Rev Immunol 2001;19:163-96.
8. Szekanecz Z, Koch AE. Chemokines and angiogenesis. Curr Opin Rheumatol 2001;13:202-8.
9. Sutton B, Corper A, Bonagura V, i sur. The structure and origin of rheumatoid factors. Immunol Today 2000;21:177-183.
10. Goldring SR, Gravallese EM. Pathogenesis of bone erosiones in rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol 2000;12:195-199.
11. Akbar AN, Salmon M. Cellular environments and apoptosis: tissue microenvironments control activated T-cell death. Immunol Today 1997;18:72-6.
12. Salmon M, Scheel-Toellner D, Huissoon AP i sur. Inhibition of Tcell apoptosis in the rheumatoid synovium. J Clin Invest 1997;99:439-46.
13. Bucklex CD, Amft N, Bradfield PF i sur. Persistent induction of the chemokine receptor CXCR4 by TGF-beta 1 on synovial Tcells contributes to their accumulation within the rheumatoid synovium. J Immunol 2000;165:3423-9.

Suvremeno liječenje reumatoidnog artritisa
Nada Čikeš

Zavod za kliničku imunologiju i reumatologiju, Klinika za unutrašnje bolesti Medicinskog fakulteta i Kliničkog bolničkog centra, Zagreb

Temeljni cilj: rana dijagnoza i rano liječenje
Oštećenje zglobova u reumatoidnom artritisu (RA) posljedica je erozivnog procesa, a najviše erozija nastaje u prve 2 godine trajanja bolesti. Zato se u posljednje vrijeme teži postavljanju rane dijagnoze i ranom liječenju bolesti čime se se postiže modulacija upale na molekularnoj i staničnoj razini dok još nema znatniijih radioloških oštećenja i deformiteta. Naime, 30% bolesnika ima radiološki dokaz koštanih erozija u doba postavljanja dijagnoze, a nakon 2 godine taj postotak iznosi 60%. Smatra se da kašnjenje u uvođenju lijekova koji modificiraju tijek bolesti za samo 3 mjeseca uvjetuje značajno više radiografskih oštećenja nakon 5 godina. Klinički se nakon početka liječenja opaža smanjena aktivnost bolesti, može se odgoditi ili umanjiti funkcijski deficit. Zato je temeljno načelo suvremenog liječenja RA rano postavljanje dijagnoze i rano liječenje.

Cilj liječenja RA jest remisija zglobnih simptoma, povratak potpune funkcije te održavanje remisije primjenom lijekova. U sustavnom liječenju RA primjenjuju se nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID od engl nonsteroidal antiinflamatory drugs), glukokortikoidi te lijekovi koji modificiraju tijek bolesti (DMARD, od engl. disease modifying drugs), ranije nazivani temeljnim lijekovima. DMARD obuhvaćaju 2 skupine: sintetskih i bioloških lijekova. NSAID imaju brzi analgetski i protuupalni učinak jer inhibiraju stvaranje prostaglandina blokadom ciklooksigenaze. Nemaju utjecaja na aktiviranu citokinsku mrežu pa se proces oštećenja zgloba nastavlja. Glukokortikoidi imaju znatno protuupalno i imunosupresivno djelovanje s brzim učinkom. S druge strane DMARD inhibiraju proinflamatorne citokine na različitim razinama upalnog zbivanja i mogu imati imunosupresivni učinak s odgođenim djelovanjem. Od posebnih terapijskih postupaka valja spomenuti pokušaje transplantacije koštane srži i gensku terapiju za maligne slučajeve. Budući da se u zglobu istovremeno odvija upalni i proliferacijski proces s nizom međuovisnih patofizioloških mehanizama, a poznati su i specifični mehanizmi djelovanja DMARD u različitim fazama patogeneze bolesti, logična je primjena 2 ili više lijeka koji djeluju na različitim razinama.

Nesteroidni antireumatici (NSAID) i analgetici
Osnovni cilj liječenja RA jest suzbiti bol što se postiže primjenom NSAID, perifernim analgeticima (paracetamol) i slabim opioidima (tramadol). U rijetkim slučajevima može se posegnuti za opijatima (kodein, morfin, kapanol). NSAID su dobro poznati lijekovi i dio gotovo svake terapijske koncepcije, imaju zajednička farmakološka obilježja te nuspojave. Uvode se u liječenje RA dok još dijagnoza nije definitivno postavljena, a kasnije se primjenjuju zajedno s DMARD. Otkriće ciklooksigenaze 2 (COX-2) potaknulo je sintezu novih NSAID, specifičnih inhibitora COX-2, koji se nazivaju koksibi. Protuupalni i analgetski učinak im je podjednak kao u standardnih NSAID, ali je s njihovom primjenom učestalost želučanih i duodenalnih ulkusa smanjena na 50%, što može biti presudno za bolesnike koji zahtijevaju trajnu terapiju, a imaju gastrointestinalne tegobe.

Kortikosteroidi
Kortikosteroidi su najmoćnije terapijsko sredstvo u reumatologiji sa zapanjujućim brzim učinkom i kumulativnim nuspojavama kod dugotrajne primjene. Najčešće se primjenjuju kao "premosna" terapija u početku liječenja, u intervalu dok ne počne djelovanje DMARD te u egzacerbaciji bolesti. Ima podataka da dugotrajna primjena malih doza kortikosteroida može utjecati na tijek bolesti i svrstati ih u DMARD (smanjuju radiografski dokazanu progresiju RA), a to je osobito važno u bolesnika kod kojih su DMARD nedjelotvorni. Propisuju se uvijek u najmanjoj djelotvornoj dozi koja trajno ne bi trebala iznositi više od 10 mg prednisolona ili ekvivalenta dnevno. Imaju značajne nuspojave među kojima se mora osobito djelovati na osteoporozu, hipertenziju i hiperlipidemiju. Posebno se agresivno mora prevenirati razvoj osteoporoze.

Sintetski lijekovi koji modificiraju tijek bolesti
Sulfasalazin je spoj 5-aminosalicilne kiseline i sulfapiridina koji suprimira razne limfocitne i leukocitne funkcije, reducira aktivaciju nuklearnog faktora kapaB (NF-kB) te tako djeluje protuupalno. Danas je najčešće propisivani DMARD s učinkom koji se očituje najčešće nakon 3 mjeseca. Kao monoterapijska opcija indiciran je u ranom i blažem obliku RA, a često je dio kombinacije više DMARD. Uobičajena dnevna doza je 2000 mg, a maksimalna 3000 mg. Najčešća je trojna terapija sulfasalazinom, metotreksatom i hidroksiklorokinom, koja se u nekoliko kontroliranih ispitivanja pokazala djelotvornijom od drugih kombinacija s praktično jednakom učestalošću nuspojava kao kod svakog od lijekova posebno. Glavne nuspojave su mučnina, povraćanje, bol u trbuhu, kožni osip, a može izazvati agranulocitozu. Metotreksat je antimetabolit koji inhibira dihidrofolatnu reduktazu, te blokira sintezu DNA; također inhibira neovaskularizaciju, aktivnost i adherenciju neutrofila, produkciju IL-1 i IL-8. Njegova terapijska uspješnost pripisuje se supresiji limfocitne proliferacije; antireumatska svojstva metotreksata odnose se na protuupalno djelovanje. Hepatotoksičan i mijelotoksičan je, može se primjenjivati više godina na različite načine (peroralno, intramuskularno, intravenski, ili subkutano) u tjednim razmacima u dozi 7.5-25 (30) mg tjedno. Rjeđe nuspojave su infiltrati pluća i pneumonitis, osteoporoza, osip i alopecija. Neke nuspojave mogu se ublažiti istovremenom primjenom 1-3 mg folne kiseline dnevno, 12-24 sata nakon metotreksata. Učinak nastupa najčešće nakon 4-6 tjedana, a po prekidu terapije može se javiti pogoršanje bolesti. Zbog teratogenosti žene koje u generativnoj dobi uzimaju metotreksat moraju istovremeno primjenjivati i kontracepciju. Leflunomid, derivat izoksazola je inhibitor sinteze pirimidina de novo s imunosupresivnim i protuupalnim djelovanjem. Primjenjuje se peroralno prva 3 dana po 100 mg dnevno, a kasnije 10 ili 20 mg u jednom dnevnom obroku. Djelotvornost mu je podjednaka kao metotreksata i sulfasalazina, a nastupa obično nakon 4 tjedna liječenja. Među nuspojavama najvažnija je hepatotoksičnost stoga treba redovito pratititi funkciju jetre za vrijeme liječenja; teratogen je. Antimalarici, klorokin i hidroksiklorokin su najslabiji DMARD koji se najbolje toleriraju, a učinak im se pojavljuje nakon 3-6 mjeseci. Najčešće se kombiniraju s metotreksatom. Retinotoksični su pa je okulistički pregled neophodan prije primjene i kasnije svakih 6 mjeseci da se izbjegne ireverzibilna makulopatija. Na prvi znak smetnji vida lijek treba izostaviti. Soli zlata su tradicionalni DMARD koji se primjenju intramuskularno u tjednim ili mjesečnim razmacima i dnevno peroralno kroz više mjeseci dok se ne postigne kumulativna djelotvorna doza od 400-600 mg. Nefrotoksičnost i mijelotoksičnost preparata zahtijeva redovito praćenje laboratorijskih parametara. Zbog znatne toksičnosti uglavnom se napuštaju. D-penicilamin je djelotvoran poput soli zlata s još više ozbiljnih nuspojava (nefrotoksičnost, mijelotoksičnost, koža i sluznice) i kasnim terapijskim efektom, pa je primjena tog lijeka praktično napuštena tim više što postoje manje toksične i djelotvornije alternative. Azatioprin inhibira sintezu inozinske kiseline i IL-2, smanjuje broj cirkulirajućih limfocita i njihovu reaktivnost s imunomodulirajućim efektom sličnom metotreksatu. Azatioprin je "pro-drug" koji se metabolizira u aktivni sastojak 6-merkaptopurin. Primjena je nešto rjeđa zbog potencijalnog onkogenog efekta. Dnevna doza je 2 do 3 mg po kilogramu tjelesne težine u 2-3 dnevna obroka. Istovremeno liječenje alopurinolom povećava razinu azatioprina pa je potreban oprez uz redukciju dnevne doze na 1/3. Hematološke nuspojave su najčešće blaga leukopenija i trmbocitiopenija, a rijetko aplastična anemija. U početku liječenja savjetuje se kontrola kompletne krvne slike tjedno, a kasnije mjesečno s povremenom provjerom funkcije jetre. Ciklosporin ima snažan imunosupresivni učinak na razini transkripcije DNA, smanjuje akumulaciju mRNA za više citokina i razinu IL-2 te celularni imuni odgovor T-stanica. Princip primjene je titriranje dnevne doze koja ne smije biti veća od 2 do 5 mg po kilogramu tjelesne težine u 2 obroka. Djelotvoran je u svim aspektima bolesti, a najbolji učinci postižu se u kombinaciji s metotreksatom. Izrazita nefrotoksičnost je glavni limitirajući faktor za češće propisivanje. Ciklofosfamid, alkilirajući agens koji blokira replikaciju DNA, djelotvorna je ali i toksična terapija koja je rijetko indicirana, u najtežim oblicima bolesti, posebno s vaskulitisom, koji vitalno ugrožavaju bolesnika. Ozbiljne nuspojave su: depresija koštane srži, alopecija, amenoreja, učinak na spermatogenezu, hemoragični cistitis, razvoj karcinoma mokraćnog mjehura i hematološke neoplazme, a zbog kojih je potrebna česta laboratorijska kontrola krvi i urina.

Biološki lijekovi koji modificiraju tijek bolesti
Nova era terapije RA i sličnih reumatskih bolesti započela je primjenom anticitokinskih pripravaka. Etanercept, infliksimab i adalimumab su biološki lijekovi koji inhibiraju aktivnost TNF-alfa. TNF je ključni proupalni citokin, rani medijator kaskade upalnih zbivanja koji lokalizira infekciju. Krajnji efekt TNF-alfa na lokalnoj razini je aktivacija trombocita s okluzijom krvne žile i nekrozom njena opskrbnog područja, dakle lokalizacija upale ili tumora što je i razlog imenu tog citokina. Djelovanje TNF-alfa ovisno je o 2 različita receptora (p55 i p75) koji vežu TNF, a nalaze se na površini neutrofila, vaskularnih endotelnih stanica i fibroblasta. U solubilnom obliku ovi receptori otkriveni su u serumu i sinovijskoj tekućini gdje predstavljaju fiziološke regulatore aktivnosti TNF-alfa. U bolesnika s RA povišena je razina solubilnih receptora TNF, ali evidentno nedovoljno da kontrolira visoku razinu TNF-alfa. Lokalni efekti TNF-alfa su svrsishodni dok sistemski mogu biti kobni izazivanjem kliničkog sindroma septičkog šoka i diseminirane intravaskularne koagulacije. Neutralizacijom TNF-alfa inhibira se stvaranje drugih medijatora upale stoga i klinički znaci RA. Infliksimab i etanercept. Infliksimab je kimerično monoklonsko protutijelo klase IgG1 usmjereno protiv TNF-alfa, a etanercept rekombinantni solubilni fuzijski protein receptora p75 također razreda IgG1 koji inhibira biološke aktivnosti TNF-alfa. Zbog ove razlike infliksimab je specifičniji za TNF dok etanercept veže TNF-alfa i limfotoksin alfa. Dokazana je njihova brza djelotvornost u laboratorijskim i kliničkim pokazateljima aktivnosti RA, JRA i Chronove bolesti, ali i brzi izostanak efekta nakon prekida terapije što govori o potrebi trajne primjene. Kombinacija s metotreksatom opravdana je i dobro podnošljiva s boljim kliničkim učinkom od monoterapije metotreksatom. Štoviše čini se da je indicirana istovremena primjena metotreksata s infliksimabom jer inhibira stvaranje protutijela koja se opisuju tijekom primjene infliksimaba. Etanercept se primjenjuje u obliku subkutanih injekcija 2 puta tjedno s brzim terapijskim djelovanjem, a infliksimab intravenski svakih 4-8 tjedana. Učinak i trajanje primjene pripravaka anti-TNF limitirano je stvaranjem protutijela prema biološkim nehumanim sekvencijama lijeka koja skraćuju poluživot i umanjuju djelotvornost. Protutijela na oba preparata registrirana su u oko 10% bolesnika, a sklonost infekciji i rizik sepse je do sada najopasnija nuspojava. Ovi lijekovi su indicirani u bolesnika s aktivnim RA u kojih je izostao učinak jednog ili više DMARD, a efekt se može očekivati za 4-12 tjedana. Anakinra je rekombinantni solubilni antagonist receptora IL-1 (IL-1Ra) koji se od nedavno počinje primjenjivati. Primjenjuje se svakodnevno u obliku subkutanih injekcija s brzim nastupom učinka, a pripisuje mu se i blagi antierozivni efekt. Testiraju se i drugi agensi; neki imaju za cilj citokine na sličan način kao opisani biološki lijekovi. Postoji zanimanje za proizvode koji su usmjereni na aktivaciju stanica T ili B, uključujući anti-CTLA4Ig i anti-CD20 (rituksimab).

Eksperimentalni oblici liječenja RA: Transplantacija hematopoetskih matičnih stanica U novije vrijeme ispituje se primjena transplantacije hematopoetskih matičnih stanica kao potencijalno liječenje bolesnika s teškim refraktornim oblikom RA, koji ne reagira na konvencionalno liječenje što uključuje i blokadu TNF-alfa. Pilotske studije i analiza pojedinačnih bolesnika liječenih transplantacijom matičnih stanica omogućili su zaključke na kojma se temelji razvoj tehnike te metode liječenja. Bolesnici s RA dobro toleriraju transplantaciju matičnih stanica, ne opisuje se mortalitet povezan s transplantacijom, a obično se opaža povoljan učinak.

Liječenje RA dramatično se poboljšalo posljednjih 10 godina zahvaljujući mogućnostima rane dijagnoze i dostupnosti DMARD. Remisija u bolesnika koji dobivaju lijekove danas je realističan cilj. Smatra se da samo mala manjina bolesnika (5%) unatoč terapiji ima aktivnu bolest, no ti su bolesnici kandidati za tekuće i buduće kliničke pokuse, koji bi mogli ponuditi nadu u veću uspješnost liječenja.

Literatura:
1. O'Dell JR. Therapeutic strategies for rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2004;350:2591-602
2. OlsenNJ, Stein CM. New drugs for rheumatoid arthritis N Engl J Med 2004; 350:2167-79
3. Calgüneri M, Pay S, Caliskaner Z et al. Combination therapy versus monotherapy for the treatment of patients with rheumatoid arthritis Clin Exp Rheumatol 1999;17:699-704
4. Taylor PC. Anti-tumor necrosis factor therapies. Curr Opin Rheumatol 2001; 13: 164-169.
5. Dayer JM, Feige U, Edwards CK i sur. Anti-interleukin-1 therapy in rheumatic diseases. Curr Opin Rheumatol 2001; 13: 170-176.
6. Čikeš N, Babić-Naglić Dj. Reumatoidni artritis u: Vrhovac B. i sur. Interna medicina, Naklada Ljevak, Zagreb, 2003; str. 1370-7

Životopis
Prof.dr.sc. Nada Čikeš završila je specijalizaciju interne medicine u Klinici za unutrašnje bolesti KBC i Medicinskog fakulteta u Zagrebu, gdje je pročelnica Zavoda za kliničku imunologiju i reumatologiju. U području kliničke imunologije i reumatologije usavršavala se u Velikoj Britaniji 1974-75.godine (Tissue Immunology Unit, The London Hospital Medical College) te u SAD 1986-1987. i 1995. godine (Department of Immunology i Division of Rheumatology, Mayo Clinic, Rochester Minn). Od 1996-2000. godine bila je prodekan, a 2004. godine izabrana je za dekana Medicinskog fakulteta u Zagrebu. Glavna je urednica Liječničkog vjesnika. Bila je predsjednik Hrvatskog društva za alergologiju i kliničku imunologiju, član je EULAR Standing Committee for Education in Rheumatology, European Board in Rheumatology.

Posteri

poster broj 1
Effects of genetics factors, atopic dermatitis and early childhood infectious in the development of asthma in children

Aberle N, Bublic J, Reiner-Banovac Z.
General Hospital Slavonski Brod, Croatia

Asthma is chronic disorder of the airways characterized by reversibile airflow obstruction, inflammation, persistent hiperreactivity and remodeling. Recent advances have demonstrated importance of cnviromental stimuli, particular/ early childhood infections, combined with genetic factors in the development of asthma. We have investigated the issue of the infections in allergic and non-allergic asthma. The study population consisted of 377 asmathic children, 2 to 16 years of age. Allergic asthma was diagnosed in 248 children and non-allergic asthma in 129. The family anamnesis was positive with regard to atopy in 146 (58.9%) allergic asmathic children, including 93 boys (37.5%) and 53 girls (21.4%), and in 46 (35.7%) children with non-allergic asthma including 25 boys (19.4%) and 21 girls (16.3%). The difference is statistically significant (p<0.01) showing that familial atopy is associated with allergic asthma. Atopic dermatitis in the infanthood was present in 128 (51.6%) children having allergic asthma have had. Boys and girls were equally affected - 92 boys (37.1%) boys and 36 girls (14.5%). In contrast, only 38 (29.5%) non-allergic asmathic children have had atopic dermatitis, with equal affection of boys (21; 16.3%) boys and girls (17; 13,2%). The difference is statistically significant (p<0.01), howing that atopis dermatitits was more frequent in asthmatic children. Recurrent and frequent respiratory infections obtained in 112 (45.1%) allergic asmathic children (73 boys or 29.4% and 39 girls or 15.7%) and in 83 (64.3%) non-allergic asmathic children (43 boys or 33.3% and 40 girls or 31%). The difference is statistically significant (p<0.01). In conclusion, the group of asthmatic allergic children was characterized by familial atopy and atopic dermatitis in the infanthood, and the group of non-asthmatic children by more frequent respiratory infections.

poster broj 2
Prolonged asthmatic response after aspirin bronchial challenge: a case report

Mira Radulovic Pevec, Asja Stipic-Markovic, Branko Pevec, Maja Rudolf, Branko Malenica


Background
Acetylsalicylic acid (ASA) sensitivity appears as the "aspirin triad": chronic rhinosinusitis with nasal polyposis, asthma, and intolerance to ASA. Challenge tests (oral, bronchial or nasal) are considered to be only reliable confirmation of the diagnosis. Bronchial challenge is considered to induce mild reactions. We present a patient who was hospitalized due to severe, prolonged asthmatic response after bronchial aspirin challenge.

Methods
Bronchial provocation test was done by the method of Bianco and coworkers. Intermittent inhalations of increasing doses of aspirin-lysine solution were applied until a significant fall in FEV1 from the basal value was obtained. Peripheral blood eosinophil counts and nasal smears for cytological analyses were performed before and after the challenge. Production of leukotrienes was tested by Cellular antigen stimulation test (CAST ELISA).

Case picture
A 72-year-old male Caucasian, firstly presented with rhinitis and nasal polyposis, developed first asthma attack after second polypectomy. Asthma was of moderate grade, controlled with topical steroids and long acting beta2-agonists. Total serum IgE was 1348.80 kU/L (normal range <122). Skin prick test to aeroallergens was negative. The diagnosis of aspirin sensitivity was suspected, and aspirin bronchial challenge was performed. Thirty-five minutes after inhalation of 90 mg/ml aspirin-lysine solution, 25% fall in FEV1 accompanied with nasal obstruction and secretion developed. Systemic and topical steroids and bronchodilators were applied. In spite of the therapy, bronchospasm persisted for five days. Morning FEV1 for next five days was as follows: 48%, 52%, 54%, 52%, and 82%. Blood eosinophil count recorded before challenge was 0.011 x109/L, and increased to 0.233 x109/L 60 minutes after challenge. Eosinophils in nasal smear before challenge were not found, but 60 minutes after challenge their percentage raised to 43% of total leukocyte number. CAST ELISA assay was negative prior and 10 minutes post challenge.

Conclusion
Although bronchial challenge with aspirin is considered a safe procedure, more severe bronchial reactions are possible. We presented a patient who developed severe asthma attack which persisted for 5 days. Pathophysiology of such prolonged asthmatic response after single trigger is not clear. In this case, overproduction of leukotrienes due to alterations in arachidonic acid metabolism could not be confirmed by CAST ELISA.

poster broj 3
Prevalence of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema symptoms in school population of Zagreb, Croatia

BRANKO PEVEC1, ASJA STIPIC-MARKOVIC1, MIRA RADULOVIC PEVEC1, BRANIMIR CVORISCEC1, ADNAN CUSTOVIC2

1 Department of Clinical Immunology and Pulmology, Clinical Hospital "Sveti Duh", Zagreb, Croatia
2 Northwest Hospital, Manchester, UK

Background
There is no contemporary, up to date published data about the prevalence of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema neither among adults nor among children in Croatia. The largest epidemiologic study of asthma in Croatia has been done by Mimica and coworkers in 1972 and repeated in 1982. Questionnaires about respiratory symptoms, recommended by the British council, were used to study 3265 participants. According to the first results 1.5% of the population had asthma. Ten years later, the results were different for rural areas, islands, and the coast where asthma was still present in 1.5% of the population, and for the urban areas, and continental part of the country where 4.5% of the population had asthma. Our aim was to gain the insight into the prevalence of allergic diseases in Zagreb, Croatia using methods of internationally standardized protocol, proposed by the ISAAC Steering Committee.

Method
Original questionnaires, translated from English into Croatian, consisting of questions about the child's demographic characteristics, core modules on wheezing, rhinitis and eczema, were completed by parents of 10-year-old children (4th grade) attending 18 elementary schools in a city of Zagreb. Total of 1047 questionnaires were returned and analyzed after the inconsistent responses were eliminated by phone calling.

Results
Results of our study showed that Zagreb with a 12-month prevalence of wheezing of 6.02% corresponds to prevalence range II (5 to <10%). Prevalence of asthma symptoms was greater in males, which is consistent with the results of the younger age group previously analyzed. Results of the 12-month prevalence of allergic rhinoconjunctivitis (12.13%), and atopic eczema (7.83%) symptoms were somewhere between the two extremes found worldwide. As with asthma symptoms, the prevalence of rhinoconjunctivitis symptoms was greater in males. Contrary, the difference in prevalence of atopic eczema symptoms between the sex groups has not been found.

Conclusion
According to our results, Zagreb is a city with relatively low prevalence of allergic diseases symptoms. Larger sample size of at least 3000 subjects is required to provide sufficient precision for estimates of symptom severity, and to generate adequate number of subjects with particular disorders for further analyses. Therefore, we recently increased our sample size to more than 3000 subjects, which are still being analyzed.

poster broj 4
Alergijski profil bolesnika s alergijom dišnog sustava preosjetljivih na ambrosiu elatior u sjevernom dijelu Hrvatske

S. Popović-Grle, F. Pavičić, Ž. Vrbica.
Klinika za plućne bolesti "Jordanovac", Medicinski fakultet, Sveučilište u Zagrebu, Zagreb, Croatia.

UVOD: Od šezdesetih godina XX stoljeća, preosjetljivost na Ambrosiu elatior (limundžik) predstavlja rastući problem u Europi. Sjeverni dio Hrvatske predstavlja endemsko područje za Ambroziju. Cilj studije bio je proučiti kliničke oblike alergijskih bolesti u osoba preosjetljivih na Ambroziju, kao i međuodnos između polena različitih korova i ostalih inhalacijskih alergena. METODE: Tijekom jedne sezone, nakon kožnog testa ubodnom metodom (prick) izdvojena je skupina bolesnika s astmom i/ili rinitisom u kojih je dokazana kožna senzibilizacija na Ambroziju (promjer urtike D+d/2 (3 mm). REZULTATI: Između 92 bolesnika 39 (42%) imalo je astmu, 53 (58%) bolesnika imalo je rinitis. Između ostalih alergijskih bolesti urtikarija je bila najčešća, u 3 (5.7%) bolesnika s rinitisom i 2 (5.1%) s astmom. Ostali klinički oblici alergijskih bolesti bili su zastupljeni pojedinačno: Angioedema Quincke (1.9%) i preosjetljivost na acetil-salicilnu kiselinu (Aspirin) (1.9%) u bolesnika s rinitisom; solarna alergija u (2.6%) i oralno-faringealni sindrom (2.6%) u bolesnika s astmom. Preosjetljivost samo na polene korova nađena je u 30% bolesnika. Među njima monosenzibilizaciju samo na Ambrosiu elatior imalo je 16% bolesnika, dok je istodobnu preosjetljivost na polene četiri različita korova imalo 15% bolesnika (Ambrosia elatior - limundžik, Artemisia vulgaris - divlji pelin, Taraxacum vulgare - maslačak, Plantago lanceolata - trputac). Kožnu preosjetljivost na kućnu prašinu imalo je 38%, na polene trava 36%, na polene stabala 33%, na antigene životinja 22%, te na plijesni 5.4% bolesnika. Kožna reakcija nakon testa na polen Ambrozije u bolesnika s astmom bila je veća (6.23(2.53 mm), no u bolesnika s rinitisom (5.87(1.69 mm), kao i vrijednost ukupnog imunoglobulina E (IgE), u astmi bio je 528(500 IU/ml, dok je u rinitisu bio 254(249 IU/ml. ZAKLJUČAK: Među osobama preosjetljivim na Ambroziju rinitis se javlja češće no astma. Jedna trećina ispitanika (30%) bila je preosjetljiva samo na polene korova, od njih 16% samo na Ambrosiu elatior.

poster broj 5
Preosjetljivost na pelud ambrosiae elatior u području Županije splitsko-dalmatinske

CVITANOVIĆ S, ZNAOR Lj, GRBIĆ D, GUDELJ I, IVANČEVIĆ Ž, ZEKAN LJ , PERIŠIĆ D.

Uvod: Oko dvadeset vrsta ambrozije može se naći u Europi, a najraširenija je kratka ambrozija (Ambrosia elatior, Ambrosia artemisifolia). Ambrozija osvaja Europu nevjerojatnom brzinom. Brzina je migracije te biljke između 6 i 20 kilometara godišnje od istoka na zapad. U Hrvatskoj se mjeri koncentracija peludi u zraku u Osijeku i Zagrebu, dok u Europi ima oko 400 mjernih mjesta. Kako veliki broj naših pacijenata koji imaju alergijske smetnje dišnih organa od polovine kolovoza, tijekom rujna do početka listopada, imaju negativne kožne testove na sve ispitivane inhalacijske alergene, zaključili smo da uzročni alergen nije zastupljen u testiranju. Cilj nam je bio identificirati pelud u zraku tijekom kolovoza-rujna-listopada, odrediti koncentraciju peluda u zraku u tom razdoblju, istražiti njen značaj u izazivanju preosjetljivosti ljudi i značaj peludi u nastanku simptoma dišnih organa. Metode: Korištena je gravimetrijska metoda. Predmetna stakalca su postavljena na nekoliko lokacija u okolici Sinja i prigradskih naselja Splita. Analizirana su tjednom od polovine kolovoza do polovine listopada. Rezultati su izraženi u postotku od ukupnog broja sakupljenih peludnih zrnaca na predmetnom stakalcu. Obrađeno je ukupno 320 pacijenata koji su se javili zbog smetnja dišnih organa (rinitis i/ili astma uz konjunktivitis) u razdoblju od polovine kolovoza do polovine listopada 2003.godine. Rezultati: Na osnovu anamnestičkih podataka i obrade (kožno prick testiranje inhalacijskim alergenima, ukupni IgE, specifična IgE protutijela za alergen Ambrosia e., ozinofili, plućna funkcija) u 200/320 (62.5%) isključeno je postojanje alergijske bolesti dišnih organa. U preostalih 120/320 (37.5%) potvrđeno je postojanje alergijskog rinitisa i/ili astme. U 64/120 (53.3%) utvrđena je preosjetljivost na različite inhalacijske alergene kao uzrok alergijskog rinitisa i/ili astme, a u 56/120 (46.4%) otkrivena je preosjetljivost na pelud ambrozije kao uzrok peludnog rinitisa i/ili astme. U studiju je uključeno 41/56 (73.2%) prosjetljivih na pelud ambrozije koji su od trećeg tjedna kolovoza , tijekom rujna, do polovine listopada bilježili u dnevnik simptome rinitisa i/ili astme i uzetu terapiju. Utvrđena je korelacija koncentracije peluda ambrozije u zraku s postojanjem simptoma alergijskog rinitisa i /ili astme i uzete terapije. Zaključak: naša studija potvrđuje da je pelud ambrozije značajan uzročnik sezonskog peludnog rinitisa i/ili astme tijekom kasnog ljeta i jeseni.

poster broj 6
Preosjetljivost na pelud ambrozije na području Osječko-baranjske županije

Višnja Prus1 , Zdenka Čuljak2
KB Osijek- Interna klinika1,
Zavod za javno zdravstvo Osječko-baranjske županije2

Preosjetljivost dišnog sustava na peludi ovisi o dominirajućoj vrsti peludnih zrnaca u zraku za pojedinu regiju ovisno o sezoni. Očituje se kao sezonski alergijski rinokonjunktivitis i astma. Pojava i težina tegoba u linearnoj su korelaciji s koncentracijom peludi u zraku. Posljednjih godina zapažen je porast preostjetljivih na pelud ambrozije na području Osječko-baranjske županije, što se dovodi u vezu sa širenjem ovog korova, a time i porastom koncentracije peludi u zraku. Od 2001. godine provodi se monitoring peludi i spora za područje grada Osijeka. Mjerenje se provodi Burkardovim volumetrijskim aparatom, a izražava se brojem peludnih zrnaca po m3 zraka. Pelud ambrozije prisutna je u zraku od početka kolovoza do kraja rujna i duže s maksimumom koncentracije koncem kolovoza do sredine rujna. Kontinuiranim praćenjem koncentracije peludi u zraku omogućit će se izrada regionalnih kalendara cvjetanja, a time unaprijediti dijagnostika i pravovremeno liječenje oboljelih, planiranje preventivnih akcija, kao i praćenje ovih rezultata u svrhu sveobuhvatnog rješavanja ovog javno- zdravstvenog problema.

poster broj 7
Progressive form of pulmonary Langenharns' cell histiocytosis in a female adult non-smoker.

Benčić D1, Smojver S1, Boras Z1, Potočki K2, Batinić D3.

1 Pulmonary Disease Clinic, Jordanovac;
2 Department of Radiology and
3 Department of Laboratory Immunology, University Clinical Hospital Centre Zagreb - Rebro, Zagreb, Croatia

Little is known about the cause, nature, treatment and prognosis of pulmonary Langerhans' cell histiocytosis (LCH) in adults. Rarely in pulmonary LCH will there be no history of smoking and it seems that environmental factors other than cigarette smoke may have beeen involved in the pathogenesis of disease. Recently, familial clustering, chromosomal instability and an association with specific alleles in potentially predisposing genes have been reported. These findings all support the hypothesis that Langerhans' cell histiocytosis has a genetic basis. We report the case of a 44-year-old female non-smoker suffering from pulmonary histiocytosis who after a seven-year remission period, relapsed with both lungs and bone disease. Birbeck's bodies were not detected at diagnosis, but this is not surprising as transbronchial biopsy, in contrast to open biopsy, is positive in only 10-40% of cases. The presence of >5% CD1a+ cells in BAL have only been observed in patients with pulmonary LCH. In the present patient, both immunocytochemistry and flow cytometry demonstated an increased percentage CD1a+ cells on two occasions and play a key role in establishing the diagnosis of LCH, confirming the significant value of flow cytometry in the analysis of BAL. Using a combination of corticosteroids, methotrexat and bone irradiation treatment, the patient achieved total disease remission. The specific feature of the presented case is that the patient is a non-smoker female with long-term and swift remission of the disease on two occasions.

ref: Benčić D, Smojver S, Boras Z, Potočki K, Batinić D. Progressive form of pulmonary Langenharns' cell histiocytosis in a female adult non-smoker. Respirology 2003 Dec;8(4):525-8.

poster broj 8
Povoljna koncentracija serumskih imunoglobulina u dječjoj astmi
Z Mandić S. Dorner, D. Baraban, Lj. Pinotić, M. Čurić
Klinika za pedijatriju, K1inička bolnica Osijek, Hrvatska

Djeca sa alergijskom astmom imala su nižu IgA (1.36 ± 0.54 g/L) a višu IgG (10.48 ± 2.77 g/L) razinu od kontrolne skupine iste dobi (1.63 ± 0.69 vs 9.01 ± 2.32 g/L). Djeca s nealergijskom astmom imala su niže IgA (L03 ± 0.41 g/L, p=0.004) i IgG (8.38 ± 1.93 g/L, p=0.001) serumske razine od skupine s alergijskom dječjom astmom (1.36 ± 0.54 vs 10.48 ± 2.77 g/L) Niske razine IgA nađene su u djece s nealergijskom dječjom astmom a visoke vrijednosti IgG u djece s alergijskom dječjom astmom. Naša hipoteza, kako niska razina IgA (i/ili IgG) u naših malih bolesnika može biti odgovorna za osjetljivost djece s nealergijskom dječjom astmom na infekicije. Infekcije podstiču normalni razvoj imunološkog sustava u male djece, smanjuju opasnost od atopije, te djeca ne dobivaju alegijsku dječju astmu.

poster broj 9
25-godišnji rad ambulante za alergiju u općoj bolnici "Interni odjel - opća bolnica Nova Gradiška"

Mr.sci.Dragoljub Kocić, dr.med.

Alergijske bolesti su u porastu u svijetu, kao i u pučanstvu i zdravstvu Nove Gradiške. Od 1972. godine u internom odjelu osnovana je ambulanta za alergiju. Pacijenti od 3. do 80. godine, oba spola, s kliničkim simptomima alergije upućivani su na pregled i obradu. Uz daljnju opću i alergijsku anamnezu, klinička obilježja, internistički pregled, laboratorijsko-imunologijsku obradu (RIST, RAST, Dunger idr.) izvršeno je alergološko testiranje intradermalnim i epikutanim testovima, alergenima Imunološkog Zavoda iz Zagreba. Jednokratni test učinjen je na standardni način s 10 alergena i «pufer» otopinom, te histamin hidrokloridom 1 mg/ ml. Korišteni su inhalacijski alergeni ili prema anamnezi: kućna prašina, dlake životinja, perje, posteljina, pelud trava, stabala, plijesni, monilia albicans i dermatophagoides pteronissinus, a po potrebi i drugi. Alergeni iz hrane birani su prema anamnezi. Testovi su očitavani nakon 20 minuta. Pozitivnim se uzima edem na mjestu uboda veći od 8 mm. Za klinički značajne vrijednosti IgE uzimane su veće od 125 IU/ml. Godišnje je traženo 600, a povišene su ove vrijednosti bile u 57%. Najčešće uputne dijagnoze po učestalosti bile su rinitis, kašalj, sinuitis, bronhitis, astma, urtikarija, kožne promjene, pruritus, ubodi insekata, neki medikamenti ili kemikalije. Prikazana je (poster) učestalost pozitivnih testova na pojedinačne alergene kod 10.800 ispitanika. 7200 ispitanika bili su u dječjoj sobi do 14 godina, a 3600 bili su odrasli, što je oko 15% populacije ovoga kraja. U ovih ispitanika učinjeno je 14400 testova od čega 9360 (65%) djece i 3600 (25%) odraslih. Učestalost reaktivnosti inhalacijskim alergenima bila je 89% pozitivna i 11% negativna. Nutritivnim alergenima 66% pozitivna i 5,56% negativna. Na jedan alergen 11% su pozitivni, na dva alergena 38%, na tri 21%, na četiri 7% od 12 rabljenih alergena u jednom testu. Pozitivnost na dermatophagides pteronissinnus bila je 42%, na pelud trava 16%, na perje 47%, dlake životinja 27%, povrće 44%, voće 30,5%, cimet 9% i dr. U ispitanicima ove ambulante utvrđena je dobra korelacija pozitivnih testova sa simptomima i RIST i RAST testovima. U 25 godina rada nije bilo incidenata niti komplikacija! Bolesnici su često upućivani bez prethodne obrade ili pod lijekovima, često zbog neuspješne terapije. Samo 4 do 5% predhodno su dobili upute nadležnog liječnika, a kontrole nisu vršene. Intenzivno smo provodili preventivne i profilaktičke upute i mjere u tiskanom materijalu, jer bez edukacije bolesnika i roditelja, bez suradljivosti i liječnika ne može se očekivati uspjeh. Djelovanjemove ambulante promjenila se patologija, smanjena učestalost hospitalizacija, posebice težih asmatičara, smanjila se potrošnja lijekova posebice nakon edukacije asmatičara primjenom međunarodnog konsenzusa «GINA programa» i izostajanje s posla i škole. Prosudba je da u bolnicama treba djelovati centralna ambulanta s alergologom, a ne po raznim specijalnostima, što se u praksi pokazalo korisnim.

poster broj 10
Use of high dose intravenous immunoglobulin in chronic urticaria of childhood - case report.

Richter D., Nogalo B., Ehrlich-Lipej S.
National Referral Center for Paediatric Allergy, Special hospital for Paediatric Respiratory Disease - Srebrnjak 100. 10000 Zagreb, Croatia.

Chronic urticaria is rare in childhood, but affected children and their parents suffer more than commonly appreciated. Within the past year we have treated three children, all girls, 3 1/2 , 9 and and 12 years of age. All three had negative skin prick tests to major inhalant and food allergens but tested positive to food additives and preservatives. Total IgE was 24.5, 275.4 and 318.0 kU/L, respectively. Initially all had a good clinical response to weeks-long cetirizine and low salicylate-low preservative diet, but relapsed on loosening of the regime and/or during intercurrent viral infections. The first two girls tested positive for the presence of IgG1/IgG3 autoantibodies against IgE/Fc?RI? in histamine release-urticaria test (36% and 22% histamine release, respectively, at maximum serum dilution of 1:8; test performed by RefLab, Copenhagen, Denmark). The eldest had high anti-thyroglobulin antibodies (histamine-release test not performed). Despite cetirizine and strict diet, the 9-year old girl experienced bouts of prolonged urticaria with angioedema and erythema multiforme eruptions. She was given 1 g/kg polyvalent human intravenous immunoglobulin with dissappearance of symptoms and symptom-free follow-up of 3 months so far. In conclusion, recalcitrant chronic urticaria with proven anti IgE/Fc?RI? autoantibodies may be given a trial of high dose IVIG therapy with prospects of achieving a durable symptom-free follow-up.

poster broj 11
Acid gastroesophageal reflux - cause of failing antiinflamatory therapy in childhood allergic asthma

Richter D, Turkalj M, Ćaleta D, Jelčić Ž, Dodig S, Nogalo B, Zimić L, Vodopija M National Referral Center for Paediatric Allergy, Special Hospital for Paediatric Respiratory Disease - Srebrnjak 100. 10000 Zagreb, Croatia

Gastreosophageal reflux (GER) can produce a variety of respiratory symptoms or enhance the respiratory symptoms disguised behind known respiratory morbid entities. We have recently looked at 7 children, 3-15 years old, whose allergic asthma did not improve as expected despite adequate intake of inhaled corticosteroids (ICS). Two children had persistent cough with normal FEV1 and five had persistent obstruction (FEV1 68-73%). Nitric oxide fraction in expired breath (FeNO) ranged from 5.1- 13.7 ppb in 6 children; the eldest girl had 56.6 ppb. A 24-hour lower esophageal pH-monitoring showed two children with normal reflux index (1% and 3,8%), and five with pathologic results (5.5%, 5.7%, 9.4%, 24.3% and 31.6%). The latter children were given proton pump inhibitor and prokinetic treatment for 3 months, along with the ICS, and responded with clearance of cough/obstruction. The eldest patient, who had increased FeNO, also had the highest reflux index (31.6%) with obstructive lung function. We believe that this girl had poor compliance with ICS because she did not feel her asthma was improving. After combined ICS/anti GER treatment, her findings became normal. Two children with normal esophageal pH and normal FeNO underwent further work-up into the etiology of their persistent symptoms. We conclude that GER should be sought whenever allergic childhood asthma does not seem to improve on adequate antiinflamatory treatment and that poor compliance with ICS, as indicated by increased FeNO, may be the result of a disappointing clinical effect due to unrecognized acid GER.

poster broj 12
Wide-spread GSM SMS and Internet technology in improving compliance and long-term control of asthma patients Vedran Ostojić, Branimir Čvorišćec, Asja Stipić-Marković, Zdenko Tuđman
"Sveti Duh" General Hospital, Dpt for Clinical Immunology, pulmonology and Rheumatology, Medical School, University of Zagreb, Zagreb, Croatia

EAACI Annual congress, Amsterdam, 2004.

Asthma is a chronic disease, representing the fourth leading cause of limitation of normal daily activities with significant negative impact on quality of life. It can be controlled by preventive measures and effective drugs, preferably inhaled corticosteroids and beta2-agonists. According to guided self-management, proposed by GINA guidelines, daily dosage should correlate with severity of asthma symptoms and peak expiratory flow rate. Recording these data in "asthma diary" helps physician to gain a better insight in patient's condition and adjust therapy. Unfortunately, many authors reported poor patient's compliance. The aim of our study was to use wide-spread GSM SMS and Internet Web technology in improving compliance and long-term control of asthma, creating of electronic, wireless, mobile asthma diary, which continuously records received SMS messages containing PEF results, measured by patients. Telemedicine system was consisted of GSM mobile phone, connected via serial link to the central computer. SMS messages were processed and stored in MS Access database by resident Visual Basic 6.0 routine. Statistics and graphic visualization of patient's PEF data were created on-demand using Web interface, MS ASP and calls to dynamic-linked library routine developed in MS visual Basic 6.0. System is developed, programmed and tested during six months. It became active since the beginning of year 2004. During the first week, thirty-two patients registered the service, received password and calculated their predicted PEF. More then half of patients checked their submitted data from home or work via Web interface. During follow-up examinations, physicians visited received on-line statistical and graphic report. All patients showed increased compliance. Not one SMS messages was lost. The system was also used for simple, 2-way communication between patients and asthma specialists. It has potential of being developed in National Asthma registry. Because of system's design, multilingual Web interface and support of "Croatian telecomm", this telemedicine service is accessible and opened to international users, free of charge.

poster broj 13
Elektronička auskultacija disanja za otkrivanje astmatskih napada u djece
Igor Mazić
Dubrovnik

Auskultacija (slušanje) i mjerenje zvučnih signala tijekom disanja koristi se u dijagnostici plućnih bolesti, uglavnom u kliničkoj okolini i kontroliranim uvjetima. Za astmu, najčešću kroničnu bolest dječje dobi, karakteristična je prilikom izdisaja povremena i kratkotrajna pojava tonova (fićuka) u frekvencijskom području od nekoliko stotina herca. Amplituda tonova i učestalost njihove pojave ovisi o protoku zraka u dišnom sustavu, odnosno o stupnju opstrukcije kod bolesnika. Za ranu detekciju astmatskih napada koriste se kod odraslih osoba jednostavna prijenosna mjerila protoka. Takva mjerila smatraju se neprimjerenim kod djece, zbog slabe mogućnosti kontrole jednolikosti disanja u različitim prilikama. Cilj ovog rada je ispitati mogućnosti rane detekcije astme u djece analizom i obradom respiracijskih signala dobivenih s pomoću mjernih pretvornika. Koristila su se dva tipa mjernih pretvornika: mikrofon i akcelerometar koji su se postavljali na dušnik i prsni koš. Spektri signala snimljenih fonopneumograma su se računali različitim metodama te su se grafički prikazivali u vremensko-frekvencijskoj ravnini. Ispitivanje se provelo u suradnji s Općom bolnicom Dubrovnik na uzorku od 28 djece koji su bili u fazi pozitivne remisije u dobi od jedne do sedam godina.

poster broj 14
Inhaled corticosteroids and the risk of glaucoma and intraocular hypertension in asthmatic patients

S Kukulj1, K Novak Laus2

XXIII congress of the EAACI, Amsterdam 2004

1. University hospital for Pulmonary Diseases "Jordanovac", Zagreb, Croatia;
2. University Departement of Ophthalmology, Sestre milosrdnice University Hospital, Zagreb, Croatia

Background: It has been known that in some persons oral or topic corticosteroids can lead to elevated intraocular pressure (IOP) or open angle glaucoma. The aim of this study: was to examine whether any correlation exists between longterm use of high doses of inhaled corticostroids and the occurrence of IOP or open angle glaucoma. Subjects and Method: The study includes 30 patients with asthma, treated with longterm high doses of inhaled corticostroids (beclomethasone ł 800 mg/ day, fluticasone ł 1000 mg/day) and control group of 30 age-matched helathy subjects. Apart from family history, the clinical examination included ophtalmologic examination, measurement of intraocular pressure, automated perimetry and photography of the nerve head. At least two of following parameteres were required for the diagnosis of glaucoma: intraocular pressure 32 mmHg in either eye, visual field defects, and characteristic appeeearance of the optic nerve head. Intraocular hypertension was diagnosed if the subject had intraocular pressure exceeding 22 mmHg in either eye. All three parametres were within the normal limits for a subject to be considered unaffected. Results: Among 30 asthmatic patients, elevated intraocular pressure had four (4), and glaucoma in none of them. None of the control group had elevated intraocular pressure or glaucoma. Conclusion: The results of this study indicate that the use of inhaled corticosteroids can be associated with an increased risk of intraocular hypertension in subjects with positive family history of glaucoma. Ophthalmological examination is also required in patients with this therapy.

poster broj 15
Percepcion of ecological factors in asthmatic patients

S. Kukulj, M. Mehulic, M. Veir
Clinical Hospital for Lung Diseases, Jordanovac, Zagreb, Croatia

XXII congress of the EACCI, Paris 2003

Asthma has become a significant public health problem worldwide because of its increased morbidity and mortality over the last decade. The effect of various ecological pollutans has been examined, both «outdor» and «indoor» polution. The study`s aim was to investigate whether patients suffering from asthma differ from controls with no asthma with regard to their perception of ecological factors as a possible disease risk factor. Method: The study included 100 astmatic patients according tu the American Thoracic Society`s criteria (40 M, 60 F, mean age 41,7 years) and 102 patients with no asthma (88 M, 14 F, mean age 55,3). The specially developed questionnaire was used to obtain data about ecological factors in patient`s living environment correlating with their disease. Results: Asthmatic and control patients did not differ with regard tu their residence, i.e. the same number lived in town and village, in similar ecological environments, but the asthmatic patients significantly more frequently perceived air pollution and dampness in their environment (p<0,05). Differences in perception of environmental factors and their consequences on the health of the asthmatic patients were confirmed by multivariate discriminative analysis, which showsh that the asthmatic patients considered that their respiratory and digestive system, skin and mucous membrane are endangered by harmful environmental factors. These patients also reported a greater number of harmful factors such as restricted space and dampness in the home during childhood and over the last five years; air pollution; industrial waste and noise during childhood; drinking water and foodstuff pollution during the last five years. Conclusion: Differences in perception of ecological fastors may be conditioned by the fact that the harmful effect of air pollution leads to rapid, immediate respiratory symptoms, wich asthmatic patients suffer. It may be conditioned by different psychological and social characterictis of the patients, and by the information they receive from physicians and the media. The study showed that most patients with symptoms they attributed to environmental pollutants actually had psychological problems. Both asthamtics and their clinicans shold be aware of the role these factors might play in exacerbating asthma symptoms.

poster broj 16
Određivanje alergen-specifičnoga IgE u djece preosjetljive na alergen peluda ambrozije

Slavica Dodig, Jadranka Živčić, Miljenko Raos, Kornelija Kovač, Boro Nogalo
Specijalna bolnica za bolesti dišnog sustava djece i mladeži Srebrnjak, Zagreb

CILJ: Utvrditi postoji li razlika u koncentraciji specifičnog IgE na alergen peluda ambrozije ovisno o tome je li krv uzorkovana u sezoni ili prije sezone cvatnje ambrozije.

ISPITANICI: Ispitano je 140 djece, preosjetljive na alergen peluda ambrozije svrstanih u 2 skupine:
A. krv uzorkovana prije sezone cvatnje ambrozije (N = 43) i
B. krv uzorkovana u razdoblju cvatnje ambrozije (N = 97).


REZULTATI: Koncentracija specifičnog IgE na alergen ambrozije bila je statistički značajno veća u sezoni cvatnje ambrozije , kako je prikazano u tablici 1. i slici 1.

Tablica 1. Koncentracija specifičnoga IgE na Amb 1 (kIUA/L)

Amb 1 (kIUA/L) izvan sezone u sezoni
x±SD 12,2±16,0 52,3±37,6*
95%CI 7,3 do 17,1 44,8 do 59,7
Medijan 4,02 43,9*
95%CI 1,8 do 10,0 34,4 do 66,8


* p < 0,001;
95%CI = 95% interval pouzdanosti (CI-Confidence Interval)


Slika 1. Srednja vrijednost koncentracije specifičnoga IgE na Amb 1 ovisno o sezoni cvatnje ambrozije

Temeljem pojedinačnih rezultata (slika 2) učinjena je ROC-analiza, te određena granična vrijednost koncentracije specifičnih IgE na Amb 1 od 10,5 kIUA/L (slika 3).


Slika 2. Koncentracija specifičnoga IgE na Amb 1
ovisno o sezoni cvatnje ambrozije


Slika 3. ROC-krivulja - definirana je granična vrijednost od 10,5 kIUA/L, s osjetljivošću od 85% i specifičnošću od 70%.

ZAKLJUČAK: Koncentracija alergen-specifičnoga IgE na alergen Amb 1u serumu bila je statistički značajno veća u djece u koje je krv za analizu uzorkovana u sezoni nego izvan sezone cvatnje ambrozije.

poster broj 17
Određivanje specifičnih limfocita t prema antigenima mikobakterija tuberkuloze - brzi test za otkrivanje infekcije Mikobakterijem tuberkuloze

S. Dodig, D. Richter, B. Nogalo, I. Zoričić-Letoja, B. Kristić-Kirin
Specijalna bolnica za bolesti dišnog sustava djece i mladeži, Srebrnjak, Zagreb

Za otkrivanje latentne infekcije s M tuberculosis već se stotinjak godina nepromijenjen primjenjuje tuberkulinski kožni test koji podrazumijeva intradermalnu inokulaciju PPD-a. Otopina PPD-a sadrži više od 200 antigena mikobakterija tuberkuloze koji su zajednički kako M bovis - BCG - antigenima tako i okolišnim mikobakterijima. Posljedična križna reaktivnost uzrokom je slabe specifičnosti tuberkulinskoga testa. Pozitivnu reakciju imat će cijepljene osobe, osobe inficirane s M tuberculosis ali i one inficirane okolišnim mikobakterijima.

Umjesto in vivo testa za otkrivanje staničnog imunog odgovora na mikobakterij tuberkuloze danas se u literaturi opisuje primjena in vitro testa za određivanje limfocita T (CD4 i CD8) specifičnih prema M tuberculosis. Načelo je testa da se inkubiraju pacijentovi limfociti T i antigen ESAT-6, protein Mr - 6 kDa, koji je svojstven miokobakterijskome kompleksu (M tuberculosis, M bovis i M africanum) ali ga nemaju M bovis iz BCG-cjepiva ni većina okolišnih mikobakterija. Inkubacija limfocita T pacijenta inficiranog s M tuberculosis i antigena ESAT-6 rezultirat će izlučivanjem interferona gama iz limfocita T, koji su stimulirani antigenom mikobakterija tuberkuloze.

Test za određivanje limfocita T specifičnih za M tuberculosis specifičniji je i točniji test za otkrivanje osoba s latentnom infekcijom.

poster broj 18
Analiza izdahnutoga kondenzata u dijagnostici i praćenju respiratornih bolesti

S. Dodig, J. Živčić, B. Nogalo, M. Raos, M. Turkalj Kljajić, D. Richter, L. Zimić, I. Zoričić-Letoja, I. Čepelak
Specijalna bolnica za bolesti dišnog sustava djece i mladeži, Srebrnjak, Zagreb
Zavod za medicinsku biokemiju Farmaceutsko-biokemijskog fakulteta, Zagreb

Analiza izdahnutoga kondenziranog zraka zadnjih se godina opisuje kao moguća nova metoda u dijagnostici i longitudinalnom praćenju plućnih bolesti. Uzorak izdahnutoga kondenzata dobije se vrlo jednostavno: izdisanjem zraka u rashlađeni spremnik. Metoda dobivanja uzorka je neinvazivna, lako se izvodi, može se ponavljati, te je prikladna za dječju dob. Analiza izdahnutog kondenzata omogućuje mjerenje koncentracije različitih plućnih sastojaka: kako nehlapljivih (oksidativni produkti, medijatori, proteini) tako i hlapljivih molekula (dušikov oksid, ugljični monoksid, ugljični dioksid). Očekuje se da će analiza izdahnutog kondenzata pomoći u diferencijalnoj dijagnozi različitih plućnih bolesti, kao što su astma, kronična opstruktivna plućna bolest, cistična fibroza, broniektazije, intersticijska plućna bolest. U tu se svrhu u mnogim laboratorijima danas provode istraživanja dijagnostičke važnosti određivanja koncentracije interferona gama, leukotrijena, prostaglandina, interleukina. Osim u dijagnostičke svrhe analiza izdahnutoga kondenzata mogla bi se primijeniti u praćenju tijeka bolesti i u praćenju terapije lijekovima. Nakon standardizacije i validacije analiza izdahnutog kondenzata mogla bi imati kliničko značenje te tako zamijeniti invazivnu metodu dobivanja BAL-a u onim slučajevima kada tu invazivnu metodu nije moguće primijeniti.

poster broj 19
Etiologija poliklonalno povišenih IgE - prikaz slučaja

Batišta Irena1, Asja Stipić Marković2, Zdenko Tuđman2
1. Imunološki laboratorij Zavoda za medicinsko laboratorijsku dijagnostiku ,OB "Sveti Duh ", Zagreb
2. Odjel za kliničku imunologiju , pulmologiju i reumatologiju Interna klinika OB "Sveti Duh", Zagreb

Mnoge infestacije helmintima induciraju izraženi Th2 citokinski sekrecijski profil koji rezultira visokim vrijednostima IgE i eozinofilijom. Intenzitet i količina parazita igraju važnu ulogu u stimulaciji poliklonalnog IgE. Neke infestacije helmintima, posebice Ascaris lumbricoides, kao najčešćim u područjima niske higijene i sanitarnih uvjeta, mogu uzrokovati alergijsku reakciju na koži dok stadij infestacije karakteriziran prolaskom razvojnih oblika helminata kroz pluća češće uzrokuje alergijske respiratorne reakcije. Prikazujemo bolesnika starog 51 godinu s otežanim disanjem, kašljem i subfebrilitetom, koji se liječio pod dijagnozom astme. Unazad 5 godina u proljeće te u kolovozu rinitis i nelagodan osjećaj u grlu. Klinički nalaz na plućima uredan. U učinjenim nalazima dominira izrazita eozinofilija periferne krvi (30% eozinofila), te ekstremno povišena razina ukupnog IgE (2581,80 kU/l). Određivanje specifičnog IgE pokazao je pozitivan titar na allergen Ascarisa (+2, 0,94kU/l), te Dermatophagoides pteronyssinus (+2, 2,04 kU/l). Specifična IgE antitijela na polene nisu detektirana. U pregledu stolice parazitološki, kao i provokacijom na amebe nije dokazana infestacija. Bris nazofarinksa bakteriološki i citološki uredni. Primjenjena je antihelmintna terapija, na koju je došlo do regresije simptoma. Kontrolni nalazi su pokazali sniženje udjela eozinofila u perifernoj krvi, snišenje ukupnog IgE (nakon 3 mjeseca 733,60 kU/l, a nakon 5 jeseci 366,0 kU/L). Nakon 5 mjeseci u krvi se više nisu mogla detektirati specifična IgE na Ascaris. Zaključak: kod prikazanog bolesnika, kao jednog od nekoliko sličnih, obrađenih na Odjelu za kliničku imunologiju, pulmologiju i reumatologiju i u Imunološkom laboratoriju parazitarna infestacija dokazana je tek specifičnim IgE antitijelom, čemu u prilog govori regresija kliničke slike nakon provedene terapije antihelminticima. Intenzitet infestacije parazitima igra važnu ulogu u stimulaciji poliklonalnog IgE. Stoga se kod izrazito visokih vrijednosti IgE antitijela preporuča provesti detaljnu parazitološku obradu.

poster broj 20
Koncentracija IgE u serumu djece i mladeži u dobi od 0 - 16 godina: rezultati u djece s nemjerljivom koncentracijom specifičnih IgE (< 0,35 kIUa/l)

Slavica Dodig, Darko Richter, Miljenko Raos, Boro Nogalo, Ivana Čepelak , Bojan Benko

Cilj: Odrediti referentne intervale ukupnoga IgE u serumu neatopijske djece iz Zagreba, koja su imala nemjerljivu koncentraciju specifičnih IgE-a u serumu.
Ispitanici i metode: Među djecom koja su u razdoblju od 2001. do 2004. godine zbog određivanja etiologije respiratornih simptoma, bila upućena na alergološku obradu, odabrano je 3355 neatopijskih ispitanika u dobi od 0 do 16 godina. Djeca su svrstana po dobi i spolu. Koncentracija ukupnoga IgE određivana je Microparticle Enzyme Immunoassay (MEIA) metodom i reagensima, (Abbott, SAD), a koncentracija specifičnih IgE određivana je UniCAP-metodom (Pharmacia, Švedska).
Rezultati: Koncentracija ukupnoga IgE kontinuirano se povećavala od prve do devete godine. Povećanje je u prve tri godine života bilo prosječno 30%, nakon 4. godine prosječno 10,4%, a poslije devete godine koncentracija IgE-a nije se značajnije mijenjala. Najveća vrijednost 95,0-centila iznosila je 100,15 kIU/L u dobi od 12 godina, a najmanja 95,0-centilna vrijednost iznosila je 21,86 kIU/L do prve godine života. Do 11. godine dječaci su imali veću koncentraciju IgE-a nego djevojčice, a od 12. godine obratno.
Zaključak: Za svaku populaciju potrebno je izraditi vlastite referentne intervale. Odluku o tome koji će se percentili koristiti treba donijeti na temelju cut-off vrijednosti koje bi mogle razlikovati djecu s nemjerljivom koncentracijom od djece s povećanom koncentracijom specifičnih IgE, odnosno djecu bez atopije od djece s atopijom.

poster broj 21
Gastroesophageal reflux in children with recurrect and persistent respiratory symptoms

Turkalj M, Ćaleta D, Jelčić Ž, Richter D, Nogalo B, Šunić-Omejc M, Vodopija M.
Special Hospital for Pediatric Respiratory Disease, Srebrnjak 100, Zagreb, Croatia

EAACI, 2004.

The coincidence of gastroesophageal reflux (GER) and wide range of chronic respiratory symptoms has been reported. We evaluated 42 children aged between 15 months and 15 years (median 6 years) with chronic respiratory symptoms (15 patients with chronic cough, 7 patients with recurrent croup syndrome, 8 patients with therapy resistant asthma, 11 patients with reactive airway disease, and 1 patient with obstructive sleep apnea) without classic reflux symptoms by 24-h oesophageal pH-monitoring. GER was detected in 28 (67%) of these patients; which included 8 (53 %) patients with chronic cough, 5 (71%) patients with recurrect croup syndrome, 6 (75%) patients with therapy resistant asthma, 8 (72%) patients with reactive airway disease and 1 patient with obstructive sleep apnea. Patients detected to have GER were followed for 3-6 months after starting lifestyle and medical (proton pump inhibitors, procinetics) therapy. A significant (p< 0,01) symptoms improvement was found in treated patiens after 3 and 6 months of therapy. In asthmatics was noticed a significant decrease (p<0,01) intake of inhaled corticosteroids. Our results suggest that all children with recurrent and persistant respiratory symptoms should be investigated for possibility of GER. Appropriate therapy for asthmatics with GER can improve asthma symptoms and reduce intake of inhaled corticosteroids.

poster broj 22
Određivanje dušičnog osida u izdahnutom zraku (eNO) u djece s astmom

M.Turkalj, A.Rožman, D.Ćaleta, Ž.Jelčić, L.Zimić, D.Richter, Šunić-Omejc M, B.Nogalo, Specijalna bolnica za bolesti dišnog sustava djece i mladeži, Zagreb
Poliklinika za bolesti dišnog sustava, Zagreb

Dušični osid (NO) nastaje kao posljedica aktivacije enzima NO-sintetaza (NOS). Citokini koji se oslobađaju tijekom alergijske reakcije stimuliraju NOS i stvaranje NO. Stoga je određivanje razine NO u izdahnutom zraku (fraction of NO in exhaled air, FENO) marker alergijske upale u plućima. Americain Thoracic Society, preporučuje odredjivanje NO u izdahnutom zraku kao markera inflamacije, u djece i odraslih astmatičara, tj. kao rutinska metoda u praćenju astmatičara, njihovog odgovora na protuupalnu terapiju ili loše suradnje s bolesnikom.
U 200 djece pregledane u našoj alergološkoj ambulanti, usporedo s odredjivanjem plućne funkcije određivali smo i eNO. Našli smo značajno povišene vrijednosti eNO-a u djece koja su upućena zbog kašlja, za koju se poslije u dodatnoj obradi dokazala astma. Astmatski bolesnici koji su uzimali protuupalnu terapiju (inhalacijski kortikosteroid, antileukotrijene) na kontrolnom mjerenju nakon 3 tjedna imali su eNO u granicama normalnih. Bolesnici koji nisu uzimali protuupalnu terapiju i dalje su imali povišene vrijednosti eNO-a, i ako je njihova kontrolna spirometrija bila uredna. Mišljenja smo da mjerenje FENO pomaže u diferencijalnoj dijagnozi bolesnika s recidivirajućim wheezingom i kašljem, tj. kao screening metoda za astmu. Može se također rabiti kao prediktor pojave astmatskog napadaja, tj. pomaže kliničaru da prevenira egzacerbaciju astme pravovremenim ordiniranjem odgovarajuće terapije.

poster broj 23
Cutaneous vasculitis - screening for extracutaneous involvement crucial for therapy decisions, a case report

Petar Pekić1, Asja Stipić-Marković1, Saša Schmidt2, Daška Štulhofer-Buzina3

1. Department of Clinical Immunology, Pulmology and Rheumatology, General Hospital «Sveti Duh», Zagreb
2. Department of Radiology, General Hospital «Sveti Duh, Zagreb
3. Department of Dermatology and Venerology, University Hospital Center Zagreb

Treatment of cutaneous vasculitis has to be tailored according to disease severity rather than the type of vasculitis diagnosed in a patient. Vasculitides fall within the domains of both internal medicine specialists, as well as dermatologists, since they are often etiologically and diagnostically unclear conditions, their classification is seldom uniform and the full extent of extracutaneous involvement can rarely be fully determined. We describe a patient with cutaneous vasculitis and renal involvement who developed atypical debilitating abdominal symptoms. Case history: a 44-year-old man presented with palpable purpuric rash of lower extremities and microhematuria. Skin biopsy was suggestive of leukocytoclastic vasculitis and urine culture revealed Ureaplasma urealyticum infection. After small and large bowel involvement was established by contrast CT imaging, the patient was pulsed with intravenous methylprednisolone to prevent serious and life threatening consequences. Ureaplasma infection was treated with doxycyclin. Outcome: Methylprednisolone therapy was followed by gradual improvement of skin lesions, renal laboratory tests and general condition. Conclusion: This represents an interesting case of cutaneous vasculitis illustrating that radiological imaging, although not specific and crucial in diagnosing vasculitis, can provide invaluable information, thus helping the formation of treatment guidelines. Vasculitis may be associated with various primary diseases and causative agents. In our patient an Ureaplasma urealyticum infection, which can be found in other immunological disorders, could be the agent triggering the hypersensitivity reaction. Therefore, Ureaplasma urealyticum could be considered as a novel cause of cutaneous leucoytoclastic vasculitis.

poster broj 24
Liječenje astme u trudnoći i u žena generativne dobi

mr.sc. Žarko Vrbica
Opća bolnica Dubrovnik

Uvod
Astma je kronična upalna bolest dišnih putova od koje boluje 4-6% žena generativne dobi. Uz kontinuirani porast incidencije od 80% u zadnjem desetljeću, procjenjuje se kako 7 % trudnica ima astmu. Trudnica koja boluje od astme ne bi smjela biti bolesnik povećanog rizika. No, unatoč najnovijim smjernicama, astma i dalje nije zadovoljavajuće kontrolirana kod 65% trudnica. Kod težih oblika astme, postotak se penje i do 85%. Razlog tome je strah većine liječnika, kao i pacijentica, od potencijalnih neželjenih učinaka liječenja na plod.

Varijabilni tijek bolesti u trudnoći
Varijabilnost astme u trudnoći dolazi do posebnog izražaja, te se kod 1/3 trudnica astma pogorša, kod 1/3 poboljša dok kod 1/3 ne dolazi do promjene u težini bolesti. Stoga se kod trudnica preporuča češća kontrola astme, barem jednom mjesečno, kako bi se izbjeglo nedovoljno ali i prekomjerno liječenje.

Utjecaj astme na tijek i ishod trudnoće
Loše kontrolirana astma može biti prijetnja zdravlju i životu majke, kao i utjecati na rast i preživljavanje ploda. Kod loše kontrolirane astme u trudnoći nalazi se povećana učestalost hipertenzije, kao i preeklampsije/eklampsije, a kod 1% slučajeva astmatski status može ugroziti i sam život majke. Tijekom trudnoće barem će jednu egzacerbaciju astme dobiti oko 12% trudnica koje su prije trudnoće imale blagu astmu, dok se ta brojka penje na 25% kod pacijentica s umjerenom, te čak 50 % u onih s teškom astmom. Smanjenje oksigenacije ploda tijekom egzacerbacija može uzrokovati zastoj u rastu, oštećenje ploda i povećanje perinatalne smrtnosti djeteta. Stres izazvan egzacerbacijom može dovesti do prijevremenog porođaja.
Uz primjerenu kontrolu bolesti znatno se smanjuje učestalost hospitalizacija i uporaba sustavnih kortikosteroida. Također znatno rjeđe dolazi do pogoršanja tijekom poroda i ne nalazi se povećanog rizika po majku ili plod.

Liječenje astme u trudnoći
Kako je astma kronična bolest praćena akutnim pogoršanjima (egzacerbacijama), uz izbjegavanje poznatih pokretača (alergena) i prestanak pušenja, liječenje treba provoditi kontinuiranom primjenom protuupalnih lijekova. Time se kontroliraju tegobe, sprječavaju akutna pogoršanja i smanjuje stupanj upalnog oštećenja dišnih putova. Osnova je liječenja kontinuirana uporaba najmanje potrebne doze potencijalno najmanje škodljivog lijeka, uz naglasak na tome kako rizik od loše kontrolirane astme daleko prelazi moguće rizike od uporabe neophodnih lijekova. Liječenje egzacerbacija podrazumijeva sustavnu primjenu i potencijalno znatno opasnijih lijekova. Zbog manje mogućnosti sustavnih neželjenih učinaka preporuča se primjena inhalacijskih pripravaka. Inhalacijski steroidi (ICS) najučinkovitiji su protuupalni lijekovi za kontrolu astme u trudnoći i dokazani su lošiji ishodi trudnoće kod trudnica koje nisu uzimale ICS. Najnovije smjernice za liječenje astme u trudnoći naglasak stavljaju na primjerenu kontrolu astme u trudnoći. Kod blage trajne astme preporuča se primjena malih doza ICS.
Kod umjerene astme preporuča se ili povećanje doze ICS ili dodatak inhalacijskog beta-agonista dugog djelovanja (LABA), jer ne postoje dokazi o prednosti jednog ili drugog pristupa. U teškoj astmi preporuča se liječenje visokom dozom ICS uz LABA, a u najtežim slučajevima može se dodati i peroralni steroid u maksimalnoj dozi od 60 mg prednisona dnevno - uz nešto povećan rizik nastanka rascjepa nepca, prijevremenog porođaja i niže porođajne težine djeteta. Pravovremena primjena dovoljnih doza ICS smanjuje potrebu za sustavnom primjenom kortikosteroida.

Utjecaj lijekova za liječenje astme na majku i plod
Unatoč smjernicama koje naglašavaju značaj primjene ICS u trudnoći i dalje se prati trend manjeg propisivanja ICS kod trudnica nego bi to bilo preporučeno prema stupnju astme. To ukazuje na strah od mogućih rizika primjene ovih lijekova u trudnoći. Kod primjene lijekova u trudnoći zaista je potreban povećani oprez zbog rizika nepoželjnog djelovanja lijeka na rast i razvoj ploda, kao i nastanak malformacija ili prijevremenog prekida trudnoće. Osobit oprez potreban je tijekom prvog trimestra i preporuča se primjena lijekova koji su dulje vrijeme na tržištu bez poznatih neželjenih učinaka u trudnoći. Kako bi se odabir najprimjerenijeg liječenja u trudnoći olakšao, Američka administracija za kontrolu hrane i lijekova (FDA) izradila je široko prihvaćenu kategorizaciju lijekova prema mogućem riziku kod primjene u trudnoći (Tablica 1).

Tablica 1. FDA kategorizacija lijekova za primjenu u trudnoći

Skupina Pojašnjenje
A Primjerenim velikim ispitivanjima nisu nađeni neželjeni učinci na plod u prvom trimestru trudnoće i nema dokaza o neželjenim učincima u kasnijim trimestrima
B Istraživanja na životinjama nisu pokazala neželjene učinke na plod, a dugogodišnjom primjenom se nije našlo neželjenih učinaka kod ljudi, ali nema velikih kontroliranih studija
C Istraživanja na životinjama su pokazala neželjene učinke na plod, a nema podataka o neželjenim učincima kod ljudi
D Postoje dokazi o riziku primjene u trudnoći i njihova primjena može biti opravdana samo u izuzetnim slučajevima kada je korist od primjene veća od moguće štete
X Dokazan rizik u trudnoći, primjena u trudnoći se ne može ničim opravdati


Prema toj klasifikaciji, od lijekova za liječenje astme dostupnih na našem tržištu, u skupini "B" se od ICS nalazi samo budezonid dok se od ostalih lijekova tu nalaze još i kromolin, ipratropij i montelukast. Svi ostali lijekovi za liječenje astme spadaju u skupinu "C". Primjena lijekova iz skupine "C" je opravdana u trudnoći samo ukoliko se kontrola bolesti ne može postići lijekovima iz "B" skupine. Stoga se i prema najnovijim smjernicama od svih ICS preferira budezonid, uzevši u obzir brojne dokaze o sigurnosti primjene kod trudnica.

Astma u žena generativne dobi i u mladih djevojaka
Astma je najčešća kronična bolest žena generativne dobi što zahtijeva određena specifična promišljanja u odluci o primjeni pojedinih lijekova. Potrebno je uzeti u obzir to da je svaka takva pacijentica potencijalna trudnica, osobito ukoliko planira trudnoću. Logika nalaže slično razmišljanje u odabiru načina liječenja kao i kod trudnica, tj. mora se izabrati lijek koji je potencijalno najmanje škodljiv u trudnoći. To je bitno tim prije što se, prema dosadašnjim iskustvima, kod žena koje su već zadovoljavajuće kontrolirane nekim drugim pripravkom ICS, u slučaju trudnoće ne preporuča promjena lijeka zbog mogućeg rizika od eventualne lošije regulacije bolesti u prijelaznom periodu. Razmjerno kasno otkrivanje trudnoće i izbjegavanje mijenjanja terapije u trudnoći trebali bi biti važan kriterij za izbor lijekova pri započinjanju liječenja astme u mladih djevojaka i žena generativne dobi. Shodno tomu bi od ICS-a i u ovoj skupini lijek izbora trebao biti budezonid, kao ICS koji je najmanje škodljiv u slučaju trudnoće. Ukoliko težina bolesti zahtjeva primjenu potencijalno teratogenih lijekova, potrebno je s time upoznati pacijenticu i preporučiti odgovarajuće mjere zaštite.

Zaključci
1. Astma je najčešća kronična bolest trudnica.
2. Varijabilni tijek bolesti u trudnoći zahtijeva učestalije kontrole.
3. Loša kontrola astme u trudnoći nosi znatan rizik za majku i dijete.
4. ICS su najučinkovitiji lijekovi za kontrolu astme u trudnoći.
5. Neopravdano se izbjegava primjena ICS zbog straha od rizika za plod.
6. Preporuča se primjena najmanje doze najmanje škodljivog lijeka.
7. Kategorizacija lijekova prema stupnju rizika u trudnoći olakšava izbor lijeka.
8. Budezonid je najbolje ispitan ICS za primjenu u trudnoći, jedini je u "B" skupini po FDA.
9. U izboru lijekova za liječenja astme kod svih žena generativne dobi mora se voditi računa o stupnju rizika primjene lijeka u slučaju trudnoće.


Literatura
1. Beckmann CA. The effects of asthma on pregnancy and perinatal outcomes. J Asthma. 2003;40:171-80.
2. Gluck JC. The change of asthma course during pregnancy. Clin Rev Allergy Immunol. 2004;26:171-80.
3. Kwon HL. Effect of pregnancy and stage of pregnancy on asthma severity: a systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2004;190:1201-10.
4. Schatz M. The relationship of asthma medication use to perinatal outcomes. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:1040-5.
5. Blaiss MS. Managing asthma during pregnancy. The whys and hows of aggressive control. Postgrad Med. 2004;115:55-8, 61-4.
6. Namazy JA. Update in the treatment of asthma during pregnancy. Clin Rev Allergy Immunol. 2004;26:139-48.
7. NAEPP Expert Panel Report. Guidelines for treating asthmatic women during pregnancy. AAAAI 60th Annual Meeting: Workshop: Presented March 21, 2004.


GOAL Studija* (Gaining Optimal Asthma Control) provođena je s ciljem da odredi koliki postotak bolesnika, bez obzira na stupanj težine bolesti, može postići potpunu kontrolu astme.
Studija je uključila više od 3.400 bolesnika s različitim stupnjevima težine bolesti u 44 zemlje, uključujući i Hrvatsku. Bolesnici su praćeni tijekom godine dana, a klasificirani su prema stupnju težine bolesti u 3 stratuma:

Stratum I - bolesnici koji do tada nisu dobivali inhalacijske kortikosteroide
Stratum II - bolesnici na niskim dozama ICS (do 500 mcg BDP ili ekvivalenta)
Stratum III - bolesnici na srednjim dozama ICS (500-1000 mcg BDP ili ekvivalenta)

Shodno toj klasifikaciji randomizirani su na liječenje ili flutikazon propionatom (Flixotidom) ili Seretidom u dvije dnevne doze na sljedeći način:

Stratum I - Seretide 50/100 ili flutikazon propionat 100 mcg
Stratum II - Seretide 50/100 ili flutikazon propionat 100 mcg
Stratum III - Seretide 50/250 ili flutikazon propionat 250 mcg

U studiji je primjenjivan tzv. Step-up pristup što znači da se doza i Seretida i Flixotida povećavala (titrirala) u intervalima od 12 tjedana, tj. sve dok nije postignuta potpuna kontrola bolesti. Nakon postizanja potpune kontrole, bolesnik je ostao na istoj dozi lijeka do kraja ispitivanja, tj. do isteka godine dana. Kod bolesnika kod kojih na najvišim dozama lijekova (Seretide 50/500 ili Flixotide 500 mcg) nije postignuta potpuna kontrola, provodilo se još i otvoreno ispitivanje tijekom 4 tjedna u kojem su svi primali Seretide 50/500 i uz to oralni prednizolon tijekom 10 dana.
Na kraju svakog intervala od 12 tjedana procijenjivano je da li su bolesnici postigli potpunu kontrolu i održali je takvom tijekom barem 7 od 8 promatranih tjedana.

Parametri za procjenu potpune kontrole :

Dnevni simptomi - nema
Uporaba Ventolina - nema
Dani s PEFam?80% - nema
Noćna buđenja - nema
Egzacerbacije - nema
Posjeti hitnoj službi - nema
Nuspojave liječenja koje zahtijevaju promjenu terapije - nema

Rezultati studije

Postotak bolesnika koji su postigli potpunu kontrolu :

Seretide Flutikazon propionat
Stratum I 50% 40%
Stratum II 44% 28%
Stratum III 29% 16%


Osim što je značajno veći postotak bolesnika koji su postigli potpunu kontrolu na terapiji Seretidom, Seretide se pokazao superiornijim od flutikazon propionata i u drugim parametrima :

Potpuna kontrola na terapiji Seretidom postiže se sa 60% nižom dozom inhalacijskog kortikosteroida nego pri monoterapiji flutikazon propionatom (npr. isti učinak postignut je sa Seretidom 50/100 kao i Flixotidom 250 mcg)
Potpuna kontrola na terapiji Seretidom postiže se brže nego pri monoterapiji flutikazon propionatom (21 tjedan u odnosu na 45 tjedana)

Osim ovih parametara u grupi bolesnika na Seretidu značajno je smanjena stopa egzacerbacija, bolja je plućna funkcija i značajno bolja kvaliteta života.

GOAL studija* predstavlja prekretnicu u poimanju kontrole astme. To je prva studija koja je uključila tako veliki broj bolesnika s različitim stupnjevima težine bolesti koji nisu bili dobro kontrolirani na prethodnoj terapiji i prva studija koja je za ocijenu kontrole bolesti uzela u obzir svih 7 parametara prema GINA smjernicama.

Seretide, kao kombinacija inhalacijskog kortikosteroida (flutikazon propionata) i beta-2-agonista dugog djelovanja (salmeterola) pokazao se apsolutno superioran u postizanju potpune kontrole bolesti. Bolesnici na terapiji Seretidom mogu živjeti bez astme.

Bateman E, GOAL STUDY, AJRCCM, Articles in Press, Published in July 2004.
*GOAL je zaštićeni znak tvrtke GlaxoSmithKline.

Dana 25. prosinca 2003. umro je prof. dr. sc. Milorad Mimica, dr. med., umirovljeni znanstveni savjetnik i voditelj Odjela opće kliničke medicine u Institutu za medicinska istraživanja i medicinu rada. Od 1951. specijalizira internu medicinu u Internoj klinici za unutrašnje bolesti Medicinskog fakulteta. Nakon završene specijalizacije iz interne medicine usmjeruje se na alergologiju. U godini 1960-61. boravi na usavršavanju iz tog područja u Cincinnatiju i New Yorku u SAD-u. U razdoblju od 1962. do 1970. radio je kao predstojnik Odjela za unutrašnje bolesti u bolnici Sveti Duh u Zagrebu. U to vrijeme vodio je i Katedru interne medicine Stomatološkog fakulteta. Od 1971. do umirovljenja 1986. radio je kao znanstveni savjetnik i utemeljitelj Odjela opće kliničke medicine u IMI-u. Vodio je u dva navrata, kao predsjednik, Sekciju za alergologiju Zbora liječnika Hrvatske, a u jednom mandatu od 1972. bio je predsjednik Udruženja alergologa Jugoslavije. Svojim obimnim istraživačkim radom omogučio je primjenu suvremenih znanstvenih metoda i u kliničkoj medicini, naročito u području alergologije i kliničke imunologije,pulmologije i interne medicine. Bio je redoviti član AMZH i član njezina Senata, te Američke i Europske akademije za alergologiju. Za sve što je uradio za ovu našu sredinu, za hrvatsku alergologiju, medicinsku znanost i praksu izražavamo mu veliku zahvalnost. Ostavio je za sobom intelektualni trag u hrvatskom zdravstvu, Sveučilištu i medicinskoj publicistici, koji će ga nadživjeti. Slava mu i hvala na svemu.

Prof.dr.sc. Željka Reiner, dr. med., umirovljena znanstvena savjetnica, predstojnica Klinike za pedijatriju KB «Sestre Milosrdnice», te pročelnica Katedre za pedijatriju Stomatološkog fakulteta, umrla je dne 11.svibnja 2004.godine. Nakon završene specijalizacije iz pedijatrije svoj stručni i znanstveni rad usmjerava na dječju alergologiju, pa tako postaje i voditelj Odjela za respiratorne i alergijske bolesti Klinike za pedijatriju. Tijekom rada uvela je je mnoge dijagnostičke metode i terapijske postupke, te tako unaprijedila stručni rad na Klinici. Osnovala je i razvila polikliničku službu. Više od 20. godina je bila voditelj tečaja iz alergologije i pulmologije u Pedijatrijskoj školi u Splitu, te u poslijediplomskoj nastavi iz alergologije i kliničke imunologije Medicinskog fakulteta u Zagrebu. Utemeljitelj je znanstvene jedinice u KB «Sestara milosrdnica», a bila je voditelj triju znanstvenih projekata sponzoriranih od Ministarstva znanosti Hrvatske, s temama iz alergologije i kliničke imunologije, te utjecaju okolišnih faktora, naročito aktivnog i pasivnog pušenja na dišni sustav djece. Odgojila je čitav niz stručnjaka iz dječje alergologije i specijalista školske medicine i bila mentor u više magistarskih radova i doktorskih disertacija.
Bila je redoviti član AMZH i član njezina Senata, Hrvatskog liječničkog zbora, Hrvatskog pedijatrijskog društva, te Hrvatskog društva za zdravstvenu ekologiju. Za sve što je doprinjela razvoju hrvatske alergologije i kliničke imunologije, medicinske znanosti i prakse izražavamo joj veliku zahvalnost. Slava joj i hvala na svemu.






Hrvatsko društvo za alergologiju i kliničku imunologiju
Hrvatski liječnički zbor
Cavtat, 25.9.2004.


ISBN 953-6201-06-2

<-- Povratak